La sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana, sec. 1ª, de 28 de octubre de 2021, nº 3116/2021, rec. 1350/2021, declara que en el supuesto de autos no existe el concepto de urgencia vital que justifica el derecho al reintegro de los gastos médicos.
Porque la prestación de asistencia sanitaria en nuestro Sistema de Seguridad Social no está basada, en efecto, en la libertad de opción del beneficiario entre la medicina pública o la privada, sino que viene obligado a acudir a los servicios médicos que "le hayan sido asignados".
La razón de ello está en que nos encontramos ante una prestación en especie que tiene por objeto la recuperación de la salud de los beneficiarios, pero siempre dentro de los medios disponibles del Sistema Nacional de Salud.
Por ello, la jurisprudencia exige que la "urgencia vital" sea intensa y extremada (Sentencias de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo de 31 de mayo de 1995 y 29 de marzo de 2000).
A) La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, dispone en su artículo 9 que:
“Las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud únicamente se facilitarán por el personal legalmente habilitado, en centros y servicios, propios o concertados, del Sistema Nacional de Salud, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél, sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte”.
Pero en casos de riesgo de vida para el paciente o cuando el sistema público de salud no disponga de medios, es posible el reembolso de los gastos que se hayan abonado por el usuario sanitario por acudir a un centro privado.
En estos supuestos, el Real Decreto 1030/2006 de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actuación, en el artículo 4.3, contiene los requisitos que han de concurrir para el reembolso de los gastos médicos ocasionados por casos de asistencia sanitaria fuera del Sistema Nacional de Salud.
El artículo 4.3 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, establece:
"La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción. Todo ello sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte o en normas de derecho interno reguladoras de la prestación de asistencia sanitaria en supuestos de prestación de servicios en el extranjero".
Conforme a dicha norma, ha de tratarse de casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, en los que se ha comprobado que no se pudieron utilizar los servicios del Sistema Nacional de Salud y que no constituyen una utilización desviada o abusiva de esta excepción.
Estos conceptos han de interpretarse del siguiente modo:
1) Carácter vital de la asistencia. No se refiere únicamente al peligro de vida inminente, sino también a los supuestos de pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el desenvolvimiento de la persona, incluso de complicaciones si la atención del enfermo se retrasa.
2) Carácter urgente e inmediato de la asistencia. La demora en el tratamiento supone o lleva consigo una intensificación en el riesgo padecido por el enfermo. La asistencia urgente no ha de definirse por la mera urgencia de la atención, sino por la imposibilidad de acceso a los servicios de la Seguridad Social.
3) Imposibilidad de utilizar oportunamente los servicios públicos de salud públicos. Supone la imposibilidad de acceder a la Cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, bien porque no se poseen los medios técnicos o bien porque con los recursos de los que se dispone resulta extremadamente dificultoso o desaconsejable médicamente.
4) Utilización no desviada o abusiva de los servicios. No se podrá contemplar un comportamiento abusivo, y menos de mala fe, por parte del usuario al acudir a un centro privado si este paciente ha seguido el tratamiento pautado y se ha sometido a una intervención que un facultativo le ha indicado.
B) Regulación legal y doctrina del Tribunal Supremo.
En el supuesto de autos el Tribunal Entiende que no existe el concepto de urgencia vital que justifica el derecho al reintegro de los gastos médicos.
1º) Regulación.
Para resolver la cuestión debemos en primer lugar hay que establecer cuáles son los límites al derecho a la prestación de asistencia sanitaria establecido en el artículo 98 de la LGSS de 1974, vigente en la actualidad respecto a la materia que nos ocupa, así como las disposiciones concordantes y de desarrollo de dicho precepto. En efecto, a ese derecho genérico que asiste a los beneficiarios de la asistencia sanitaria se contraponen unas obligaciones por parte de los mismos contenidas en el artículo 102 de la propia LGSS de 1974.
Así, los beneficiarios deberán: a) seguir el tratamiento y observar las prescripciones de los médicos que les asisten (art.102.1), y b) utilizar los servicios sanitarios asignados (art. 102.3).
La prestación de asistencia sanitaria en nuestro Sistema de Seguridad Social no está basada, en efecto, en la libertad de opción del beneficiario entre la medicina pública o la privada, sino que viene obligado a acudir a los servicios médicos que "le hayan sido asignados". Esta regla, además de contenerse en el precitado artículo 102.3 de la LGSS de 1974, está claramente expresada en el artículo 17 de la Ley General de Sanidad, según el cual, "las Administraciones públicas obligadas a atender sanitariamente a los ciudadanos no abonarán a éstos los gastos que puedan ocasionarse por la utilización de servicios distintos de aquellos que les correspondan".
En términos parecidos se expresa el artículo 4 del Real Decreto 1030/2006,
de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes
del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. Se
tienen derecho a las prestaciones que componen la asistencia sanitaria, pero
siempre que se utilicen los servicios adecuados. La razón de ello está en que
nos encontramos ante una prestación en especie que tiene por objeto la
recuperación de la salud de los beneficiarios, pero siempre dentro de los
medios disponibles del Sistema Nacional de Salud.
La clara regla general expuesta de no reintegrar los gastos ocasionados por la asistencia sanitaria prestada por servicios ajenos al Sistema Público de Salud tiene una excepción, contenida en el artículo 102. 3 de la LGSS de 1974, cuando establece "a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen".
El desarrollo reglamentario de tal precepto está contenido en la actualidad en el artículo 4.3 del citado 1030/2006, conforme al cual la cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción. Previsiones semejantes a las que se contenían en el art. 5.3 del RD. 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud, que vino a derogar los artículos 18 y 19 del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre.
El concepto de urgencia vital, aunque es cierto que es dependiente de muy
individualizadas situaciones de hecho y difícilmente susceptible, por tanto, de
generalización, requiere en todo caso de la existencia de la necesidad de asistencia
médica urgente que de no prestarse pudiera conllevar grave riesgo para la vida
y, además, según reiterada jurisprudencia, "que tal evento justifique la
elección que se efectúa de los servicios médicos ajenos a la Seguridad
Social". En realidad, el término "urgencia vital" tiene en el
Diccionario de la Real Academia dos acepciones: "perteneciente o relativo
a la vida", y "de suma importancia o trascendencia".
Obviamente, el problema hermenéutico consiste en precisar si la urgencia vital
se refiere únicamente al peligro de muerte inminente o si debe también
incluirse la pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el
desenvolvimiento de la persona.
2º) Doctrina jurisprudencial.
Pues bien, como señala la STS de 20 de octubre de 2003, si el autor de la
norma reglamentaria hubiera querido restringir los supuestos a los riesgos de
pérdida de la vida, así lo hubiera expresado en términos tales como
"peligro inminente de muerte", pero no se hizo así. Se acudió a una expresión
de mucho más amplio contenido, "urgencia vital", que hemos de
interpretar conforme a la segunda de las acepciones del término, referida a la
suma importancia o trascendencia, de modo que se incluyan los riesgos de
pérdida de la función de órganos importantes. En todo caso, la jurisprudencia
exige que la "urgencia vital" sea intensa y extremada (Sentencias de
la Sala de lo Social del Tribunal Supremo de 31 de mayo de 1995 y 29 de marzo
de 2000).
La citada STS de 20 de octubre de 2003 interpreta que del texto de la norma reglamentaria se deduce que son cuatro los requisitos exigidos para que el reintegro de gastos por asistencia sanitaria ajena al sistema público sea procedente; dos positivos: que se trate de urgencia inmediata, y que sea de carácter vital; y los otros dos, negativos: que no hubiera posibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública y que el caso no constituya una utilización abusiva de la excepción.
C) Conclusión.
En el caso sometido a consideración de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana, valorando los hechos declarados probados con las modificaciones introducidas por estimación de la modificación fáctica del previo motivo articulado, no consta la urgencia vital puesto que la intervención del actor en modo alguno consta que fuese llevada a efecto por ingreso en urgencias sino que se presenta como programada y ello en tanto en cuanto la dolencia del actor era de meses de evolución (dificultad miccional desde mayo de 2018) y no consta acreditado el riesgo de pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el desenvolvimiento de la persona.
La sentencia de instancia parte de la existencia de un desenvolvimiento temporal de los hechos que no es el real, para determinar que el actor fue atendido en septiembre de 2018 por dificultad miccional presentando una sintomatología obstructiva desde unos meses antes, entendiendo que el doctor que le atendió interesó la intervención del ahora demandante en centro de referencia de cirugía plástica, y que dos hospitales públicos de referencia en que podía ser intervenido eran el Hospital La FE de Valencia y el Hospital La Paz de Madrid, rechazaron las propuestas de intervención y tras tal rechazo y transcurrido un año fue intervenido en la sanidad privada en Málaga en octubre de 2019. Por el contrario de los documentos la sucesión de hechos es que el actor fue atendido en septiembre de 2018 por dificultad miccional presentando una sintomatología obstructiva desde unos meses antes, ante lo cual el actor (y no el facultativo) intereso la valoración de una posible intervención en un centro de referencia de cirugía plástica, (al parecer ante los antecedentes de su dolencia previa con neovagina reconstruida) y sin constar el resultado de tal valoración el actor acudió a la sanidad privada donde fue intervenido en octubre de 2018, no obrando el rechazo de ser intervenido en centro de referencia de cirugía plástica hasta septiembre de 2019, una vez incluso el actor había instado el reintegro d ellos gastos médicos.
Con ello falla el silogismo que aplica la sentencia de instancia al entender que considera que el actor acudió a la Sanidad Pública, al Hospital de la Ribera y solo después de ser rechazado el tratamiento mediante cirugía plástica en dos hospitales públicos de referencia, es cuando se dirigió a la Sanidad Privada. El actor acudió a la sanidad privada sin que obre resultado de la valoración en un centro de referencia de cirugía plástica ni en su caso que la intervención no se pudiese llevar a efecto en otro centro a cargo del sistema publica, apareciendo que el actor acudió de forma voluntaria a la sanidad privada sin obrar médicamente acreditada la urgencia vital en los términos expuestos jurisprudencialmente.
El actor estaba siendo tratado en los servicios públicos donde pese a la existencia de la dificultad miccional no se vino a considerar la urgencia en la intervención, y es en el momento de estar valorando las posibilidades de actuación cuando el actor procede a acudir a la sanidad privada, no apreciándose que el tratamiento otorgado al actor no sea el adecuado para la afección que presentaba, no acreditándose la necesidad de una intervención quirúrgica inmediata. No consta que la situación del actor fuese de tal entidad que impidiese acudir a los servicios públicos, estando ante una intervención programada como antes se ha expuesto, no constando que el actor acudiese de urgencia alguna, ni consta un súbito agravamiento de la situación.
Por ello y puesto de manifiesto la ausencia de los presupuestos de
aplicación del citado art. 4.3 del RD 1030/2006, tal y como han sido
interpretados jurisprudencialmente procede estimar el recurso y revocando la
sentencia recurrida y en cumplimiento de las previsiones del art 202 de la LRJS
desestimar la demanda interpuesta por Ezequiel contra la Consejería de Sanidad
Universal y Salud Pública de la Generalitat Valenciana.
www.gonzaleztorresabogados.com
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