No procede la reclamación de reintegro de los gastos médicos en una clínica privada pues no se ha probado la urgencia vital ni que el sistema público de salud careciera de medios para el tratamiento.

 

La sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Castilla-La Mancha (Social), sec. 1ª, S 11-06-2021, nº 986/2021, rec. 987/2020, deniega la reclamación de reintegro de gastos médicos realizados en una clínica privada pues no se ha probado la urgencia vital ni que el sistema público de salud careciera de medios para el tratamiento. 

No nos encontramos propiamente ante un supuesto de urgencia vital, sino de aplicación de un protocolo médico por la sanidad pública avalado por criterios científicos, cuya corrección, lejos de desmentirse, ha quedado refrendada en la práctica.

En efecto, lo que se deriva de lo conocido, es que la sanidad pública, tras diagnosticar la presencia de un adenocarcinoma avanzado de ovario, aplicó tratamiento de quimioterapia para intentar una intervención quirúrgica citorreductora, que no parecía indicada sin una primera disminución tumoral.

Se entendía que se trataba de un cáncer de ovario irresecable para el que debía considerarse un tratamiento complementario en oncología. 

A) La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, dispone en su artículo 9 que: 

“Las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud únicamente se facilitarán por el personal legalmente habilitado, en centros y servicios, propios o concertados, del Sistema Nacional de Salud, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél, sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte”.

Pero en casos de riesgo de vida para el paciente o cuando el sistema público de salud no disponga de medios, es posible el reembolso de los gastos que se hayan abonado por el usuario sanitario por acudir a un centro privado. 

En estos supuestos, el Real Decreto 1030/2006 de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actuación, en el artículo 4.3, contiene los requisitos que han de concurrir para el reembolso de los gastos médicos ocasionados por casos de asistencia sanitaria fuera del Sistema Nacional de Salud.

Conforme a dicha norma, ha de tratarse de casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, en los que se ha comprobado que no se pudieron utilizar los servicios del Sistema Nacional de Salud y que no constituyen una utilización desviada o abusiva de esta excepción. 

Estos conceptos han de interpretarse del siguiente modo: 

1) Carácter vital de la asistencia. No se refiere únicamente al peligro de vida inminente, sino también a los supuestos de pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el desenvolvimiento de la persona, incluso de complicaciones si la atención del enfermo se retrasa. 

2) Carácter urgente e inmediato de la asistencia. La demora en el tratamiento supone o lleva consigo una intensificación en el riesgo padecido por el enfermo. La asistencia urgente no ha de definirse por la mera urgencia de la atención, sino por la imposibilidad de acceso a los servicios de la Seguridad Social. 

3) Imposibilidad de utilizar oportunamente los servicios públicos de salud públicos. Supone la imposibilidad de acceder a la Cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, bien porque no se poseen los medios técnicos o bien porque con los recursos de los que se dispone resulta extremadamente dificultoso o desaconsejable médicamente. 

4) Utilización no desviada o abusiva de los servicios. No se podrá contemplar un comportamiento abusivo, y menos de mala fe, por parte del usuario al acudir a un centro privado si este paciente ha seguido el tratamiento pautado y se ha sometido a una intervención que un facultativo le ha indicado.  

B) Antecedentes. 

El Juzgado de lo social nº 2 bis de Ciudad Real dictó sentencia de 16-10-19 por la que, estimando la demandada, condenaba a la demanda al abono de cantidad en concepto de reintegro del coste de prestaciones sanitarias. Contra tal resolución se alza en suplicación la parte demandada y ahora recurrente, esgrimiendo con correcto amparo procesal, un único motivo dedicado a la revisión del derecho aplicado al amparo de la letra c/ del art. 193 de la LRJS, invocando a tal efecto la infracción del art. 9 de la ley 16/03 del Sistema Nacional de Salud , así como art. 4.3 del Real Decreto 1930/06 por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización y jurisprudencia que se cita, por entender que debió desestimarse la demanda, como se tenía solicitado en la instancia. 

Como informa la sentencia de instancia, doña Cristina, la beneficiaria de la asistencia sanitaria, fue diagnosticada en octubre de 2015 de un adenocarcinoma de ovario avanzado, estadio IV, con carcinomatosis peritoneal, realizándosele el 27-10-15 laparotomía exploradora en el Hospital General Universitario de Ciudad Real. En el informe de alta de hospitalización de 31-10-15 se hace constar que se encuentran hallazgos que contraindican cirugía citorreductora, comenzando a recibir neoadyuvancia 3 ciclos de Carboplatino-Paclitaxel- Avastin y sin Avastin, constatándose en consulta de seguimiento de 22-1-16 que tras el último ciclo se evidencia mejoría clínica evidente y radiológica, y se incluye en lista de espera para cirugía citorreductora. 

La intervención quirúrgica tiene lugar el 7-3-16 en el Hospital General de Ciudad Real, no siendo posible la cirugía citorreductora subóptima/óptima por afectación tumoral en bloque, con diagnóstico postoperatorio de cáncer de ovario irresecable, pautándose seguir con el tratamiento, y decidiendo oncología continuar con los ciclos restantes de quimioterapia. 

Sin solicitar una segunda opinión oncológica en la sanidad pública, la paciente acudió el 23-3-16 a la consulta oncológica de la clínica MD Anderson de Madrid, donde se solicita un PET TAC de cara a valoración de posible cirugía y se presenta el caso al Comité de Tumores al considerarse que el tumor es resecable. El día 11-4-16 se realiza una citorredución, informándose al alta de 17-4-2016 que se ha practicado una citorredución completa, con residuo tumoral menor de 1 cm. 

Después de la última intervención descrita, la paciente vuelve el 4-5-16 al Hospital Virgen de Altagracia de Manzanares, encontrándose muy bien clínicamente en consultas posteriores, hasta que el 7-5-16 refiere sensación de mareo, tensión y más depresiva, solicitándose PET-TAC del que deriva, en el realizado el 26-7-16, evidencia de adenopatías de probable carácter tumoral a nivel retroperitoneal bilateral y mediastínicas. 

En los siguientes PET-TAC de control de 29-9- 16, 15-2-17 y 16-6-17 la enfermedad evoluciona y progresa a nivel ganglionar suprainfradiafragmático y mesenterio, culminando con el fallecimiento de la paciente el 24-3-18. 

C) Valoración jurídica. 

Partiendo de tales antecedentes y, dado que no se plantea en el caso cuestión alguna de orden procedimental y/o competencial, resulta que la única cuestión discutida en el presente caso consiste en determinar si nos encontramos en el supuesto previsto en el art. 4.3 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, a cuyo tenor: 

"La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción. Todo ello sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte o en normas de derecho interno reguladoras de la prestación de asistencia sanitaria en supuestos de prestación de servicios en el extranjero". 

El debate se centra entonces en determinar si concurre el supuesto de urgencia vital previsto en el transcrito precepto. Debemos ahora recordar el constante criterio sentado, entre otras, en la sentencia de la Sala de lo Social del TS de 4-7-07 (rec. 2215/2006), que señala sobre lo que ahora interesa: 

"Conforme a la regulación vigente y a la doctrina de la Sala, en la actualidad son cuatro los requisitos exigidos para que proceda el reintegro de gastos por asistencia sanitaria ajena al sistema público. Dos de ellos positivos, cuales son que se trate de urgencia inmediata y que sea de carácter vital; y dos negativos, consistentes en que no hubiera posibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública y que el caso no constituya una utilización abusiva de la excepción". 

Y de manera más concreta, se recuerda a continuación: 

"Sobre el concepto de «urgencia vital», esta Sala ya ha señalado que siendo dos acepciones que el término «vital» tiene en el DRAE [«perteneciente o relativo a la vida»; y «de suma importancia o trascendencia»], el problema interpretativo que presenta el art. 5 RD 63/1995 consiste en precisar si la urgencia vital se refiere únicamente al peligro de muerte inminente o si debe también incluir la pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el desenvolvimiento de la persona. Conclusión esta última que es la que se impone, pues si el autor de la norma reglamentaria hubiera querido restringir los supuestos a los propios de la primera acepción, así lo hubiera indicado [por ejemplo, con la expresión «peligro inminente de muerte»], de manera que la utilización de una fórmula más amplia ha de interpretarse acorde a la segunda de las acepciones [«suma importancia o trascendencia»], indudablemente comprensiva de los riesgos relativos a la funcionalidad de órganos importantes [entre los que incluir los ojos]; máxime teniendo en cuenta que el mandato constitucional sobre el derecho de protección a la salud [art. 43.1 CE] «no permite una interpretación mezquina del precepto que nos ocupa» (STS de 20/10/03 -rcud 3043/02 -)". 

En consecuencia, la urgencia vital engloba, tanto situaciones que comprometen la supervivencia del paciente, como el mantenimiento de la funcionalidad de órganos. Y dentro del primer ámbito de la supervivencia, entendemos que debe incluirse de manera natural las situaciones que impliquen el alargamiento de la vida del enfermo, siempre que dicha prolongación resulte previsible en atención a las circunstancias conocidas del caso. 

D) No estamos ante un supuesto de urgencia vital. 

La aplicación de los referidos criterios al caso que ahora valoramos pone de manifiesto que no nos encontramos propiamente ante un supuesto de urgencia vital, sino de aplicación de un protocolo médico avalado por criterios científicos, cuya corrección, lejos de desmentirse, ha quedado refrendada en la práctica. 

En efecto, lo que se deriva de lo conocido, es que la sanidad pública, tras diagnosticar la presencia de un adenocarcinoma avanzado de ovario, aplicó tratamiento de quimioterapia para intentar una intervención quirúrgica citorreductora, que no parecía indicada sin una primera disminución tumoral. Sin embargo, obtenida dicha primera disminución tumoral, la intervención quirúrgica concluye el 7-3-16 sin que sea posible la cirugía citorreductora subóptima/óptima por el tipo de afectación tumoral en bloque. 

Se entendía que se trataba de un cáncer de ovario irresecable para el que debía considerarse un tratamiento complementario en oncología. 

Pues bien, resulta imprescindible hacer notar que tal criterio no se mostraba en modo alguno infundado, y de hecho no es discutido que el mismo se adecúa a las indicaciones de la Oncoguía SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) que, tal como se informa en la instancia, considera irresecable un tumor en el caso de masas tumorales voluminosas en raíz del mesenterio, gran afectación de la serosa intestinal que obliga a extensa resección intestinal, o conglomerados adenopáticos retroperitoneales voluminosos por encima de los vasos renales, que era al parecer el caso de la beneficiaria. 

Por lo demás, que una citorreducción eficaz no resultaba posible en el caso concreto, quedó confirmado, como ya hemos dicho, en la práctica, dado que, tras realizarse la citorreducción en la sanidad privada, lamentablemente esta no resultó provechosa, y apenas unas pocas semanas después, la paciente presentaba ya evidentes signos compatibles con una progresión tumoral. 

En cuanto a la decisión tomada en la sanidad privada, desconocemos en base a qué criterios se tomó la misma, pero, aunque asumamos que la citorreducción se realizó en función de protocolos médicos de significación equivalente a los de la sanidad pública, lo cierto es que su resultado no fue el deseable, en cuanto al momento del alta de 17-4-2016, se informó que la paciente presentaba un residuo tumoral menor de 1 cm, tras "citorreducción completa". Ignoramos si tal mención se adecua a un estándar descriptivo y terminológico, y si "completa" debe entenderse lo mismo que "óptima" para restos tumorales de menos de 1 cm, pero tal circunstancia se muestra secundaria ante el dato esencial ya aludido, esto es, que el discurrir de los hechos no hizo sino confirmar las previsiones de la sanidad pública. 

E) Solo nos queda por abordar un último factor que nos parece relevante. Como ya dijimos en párrafos anteriores, no dudamos de que la posibilidad de alargar la vida humana en términos mínimamente significativos puede incluirse entre los supuestos de urgencia vital que habilitan el reintegro de los gastos médicos causados en la sanidad privada. El problema es que no existe rastro alguno de que ese haya sido el caso de la beneficiaria. 

Nunca exigiríamos certezas sobre tal aspecto, que resultan seguramente inasequibles; pero si un parecer médico que, a la vista del conjunto de factores concurrentes y del estado de la ciencia, pudiera aventurar, sino con seguridad, al menos sí con un grado de probabilidad relevante, que con la decisión tomada en la sanidad privada la paciente mejoró sus expectativas de vida, en comparación con la decisión de la sanidad pública que optó por continuar con la quimioterapia. 

Pero como no se ha ofrecido en el procedimiento judicial una acreditación sobre tales aspectos, no puede concluirse sin más, e insistimos, sin base alguna, que el tratamiento de la sanidad privada resultó más beneficioso que el de la pública en términos de expectativas de supervivencia. 

En definitiva, la paciente y su familia adoptaron una decisión comprensible que, importa reseñar, no se reprocha ni cuestiona y que, por el contrario, se acomoda a lo previsible y, por lo tanto, a lo que hubiera decidido cualquiera dentro del ámbito de los naturales afectos y el afán de supervivencia. Nuestra función se limita a determinar si el gasto ocasionado por aquella puede repercutirse en la sanidad pública. Y a la vista de cuanto antecede, debemos concluir de manera negativa.

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