La sentencia de la Audiencia Provincial de Asturias, sec. 4ª, de 7 de julio de 2021, nº 273/2021, rec. 302/2021, declara que se ha infringido la Lex artis ad hoc exigible, al entender que, habiéndose diagnosticado a la paciente un Edema Agudo de Pulmón se la pauta un tratamiento insuficiente e incompleto, no observándose el protocolo establecido para reaccionar ante un Edema Agudo de Pulmón, que, por su propia naturaleza, exige una actuación rápida.
Está acreditada la relación de causalidad entre el resultado o daño, la muerte de la pacient, y la actuación médica enjuiciada, fruto esta de la inobservancia de la Lex Artis vigente al no aplicarse el protocolo establecido para el diagnóstico emitido, conducta que debe catalogarse de negligente, al no explicarse fundadamente el porqué de esa decisión.
A) Como bien se apunta en la sentencia recurrida, la Historia Clínica tiene una especial eficacia probatoria por la inmediatez o proximidad que presenta en relación con los hechos enjuiciados, máxime cuando nos movemos en cuestiones ajenas a los conocimientos jurídicos propios de esta Sala y contamos con testificales-periciales y periciales, todas ellas de profesionales cualificados, que ilustran la solución al conflicto desde posturas distintas.
La Historia Clínica, según los artículos 14 y 15 de la Ley 41/2002 de 14 de Noviembre básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro (artículo 14.1) e incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada (artículo 15.1) y tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud ( artículo15.2).
En el pleito, nos encontramos con dos visiones muy distintas de la Historia
Clínica de la paciente. Así, la aquí apelante, defiende que, de esa Historia
Clínica, no puede extraerse que a las 09:53 horas del 6 de enero de 2018 la
paciente estuviera en situación premortem o en sus últimos estertores vitales,
sino que estaba sufriendo un Edema Agudo de Pulmón, y que, ante tal suceso, se
le pauta oxígeno y morfina como tratamiento habitual, siendo erróneo o
incompleto tal tratamiento, llegando la muerte de la paciente a las 11:15 horas
de ese día 6 de enero. La apelada defiende justo lo contrario: de esa
Historia Clínica solo cabe derivar que la paciente estaba en el trance de
morir, así lo apuntan expresiones como "respiración agónica" o
"disnea" y que si se le pautó tratamiento con oxígeno y morfina no
fue con fines curativos, sino paliativos.
B) La Sala se inclina por la tesis mantenida por la parte apelante. En primer lugar, los documentos dicen lo que dicen, no que lo queramos que digan. Una lectura razonada de los mismos es acorde con la interpretación llevada a cabo por la apelante. Choca a esta Sala, al igual que al perito de la parte actora, que un dato tan fundamental como el proceso de últimos momentos vitales de un ser humano no se refleje con más precisión, no siendo necesario, ni mucho menos, grandes alardes literarios, pero sí una palabra o palabras que no admitan dudas, tales como premortem o pre-exitus, por ejemplo. Tampoco parece acorde con ese momento final de la vida de una persona, momento en el que supuestamente se hallaba la paciente, se anote en la Historia Clínica, concretamente, por Enfermería, que queda pendiente de ser vista por su médico de Medicina Interna, compartiendo aquí también la Sala la interpretación que efectúa el perito de la parte actora, en el sentido de que la situación de la paciente debía ser examinada por dicho médico, una vez que la médico de guardia ya había intervenido. La explicación que le da la perito de la parte demandada acerca de que se trataba solo de avisar al internista a cuyo cargo estaba la paciente de esa situación irreversible, aunque no es totalmente ilógica, carece del fundamento racional que sí disfruta la anterior interpretación, en conjunción con otros datos que de seguido se señalan. Las expresiones que la parte demandada destaca como identificativas de proceso de muerte tales como disnea o respiración agónica, no son tales, ya que, precisamente, se usan para identificar un Edema Agudo de Pulmón, dato en el que los dos peritos actuantes coinciden e incluso los testigos peritos.
En conclusión, de la Hoja Clínica de la paciente, cabe extraer que el día 6 de enero de 2018 cuando es visitada por la Médico de Guardia a las 09.53 horas, aquella estaba sufriendo un Edema Agudo de Pulmón, pautándole dicha médico oxígeno y morfina, elementos que integran el protocolo para el tratamiento de un Edema Agudo de Pulmón, pero que no determinan el éxito de aquel, que siempre es fruto, en primer lugar, de todos los elementos que ha relatado el perito de la parte actora, perfectamente protocolizados - tal y como ha reconocido la perito de la parte demandada- y, en segundo lugar, sobre todo, de la rapidez de la actuación médica, porque para eso existen los protocolos. La propia brusquedad de la aparición del Edema Agudo de Pulmón y su gravedad, con implícito riesgo vital, no deja mucho margen a estudios y valoraciones, exige una rápida respuesta que, precisamente por todas esas características de la patología, está protocolizada.
Se descarta la tesis mantenida por la perito de la demandada relativa a que
la paciente sufrió un Tromboembolismo pulmonar, habida cuenta de que solo es
sostenida por tal perito y que la paciente estaba siendo tratada con Heparina,
medicamento que tiene por objeto evitar tales sucesos.
C) Partiendo entonces de que la paciente no se hallaba en situación premortem que hiciera inútil cualquier intervención médica, queda pendiente la cuestión fáctica sobre el estado general de aquella, estado de la paciente en el que la perito de la parte demandada ha insistido en su intervención en juicio para justificar que, fuera lo que fuera que le hubiera ocurrido a la paciente, su estado basal era tan malo que haberle aplicado el protocolo íntegro para el Edema Agudo de Pulmón hubiera resultado inútil, ya que, si se la hubiera llegado a intubar, como el protocolo contempla, no hubiera sobrevivido por sí misma a la desintubación.
A este respecto, la Sala no ha encontrado un dato fehaciente en la Historia Clínica de la paciente que permita considerar que se tratase de una enferma terminal o de una enferma con unas patologías tan graves que no fuera merecedora de tratamiento médico curativo, cosa que, por otra parte, desde el Centro Médico se le estaba dispensando desde el día 2 de enero de 2018. Los factores que la perito de la demandada señala como integrantes de ese pésimo estado de la paciente (y que se enumeran en el fundamento de hechos) no son más que señales evidentes de una persona enferma, pero no de una persona desahuciada.
Decir que, aunque la explicación de la perito de la demandada ha sido ilustrativa, el concepto de Triaje en el ámbito de Urgencias no es aplicable al caso que nos ocupa. La paciente no acababa de llegar a las Urgencias del Centro Médico, llevaba allí varios días, la habían estudiado, la habían valorado, reflejando el internista que la tenía a su cargo su impresión respecto de la misma. Y aun siendo entendible que es necesario evaluar a un paciente para decidir qué tratamiento se le pauta, no se puede obviar que la paciente estaba sufriendo un Edema Agudo de Pulmón, patología que exige una respuesta rápida. Es claro, en humilde opinión de esta Sala, el perito de la parte actora cuando expone que ante el Edema Agudo de Pulmón debe aplicarse el protocolo, y, si pasadas unas horas (habló de 3 o 4 horas), no hay respuesta positiva, es entonces planteable el cese del esfuerzo terapéutico, comunicándolo a la familia. Que la perito de la parte demandada se aventure a decir que la paciente no hubiera superado con éxito la desintubación de una UCI, no es comprensible, máxime cuando es sabido que la Medicina no es una ciencia exacta, y no es una ciencia de resultados, sino de medios (al menos para los casos equivalentes al que es objeto de este pleito). La paciente respiraba por sí sola, al menos hasta las 09:53 horas del día 6 de enero, e incluso después de esa hora, no tuvo la ayuda de una ventilación mecánica, contando solo con el suministro de oxígeno. Se reitera, la Sala no comprende lo categórico de tal afirmación.
Se afirma también por la perito de la demandada que los protocolos son relativos, en el sentido de que su aplicación va en función del paciente a atender, llegando a decir que no es lo mismo un paciente de 30 años sin patologías que un paciente de 80 años con pluripatologías. La Sala no va a entrar en consideraciones detalladas en relación a esta afirmación, solo apuntar que no parece asumible que los protocolos para un Edema Agudo de Pulmón estén pensados, como paciente idóneo, para un paciente de 30 años sano sin patologías, sencillamente porque es poco probable que personas de 30 años sanas sin patologías sufran Edemas Agudos de Pulmón, aunque, claro está, todo es posible.
Sobre las testificales periciales del internista y de la médico de guardia actuantes directamente en el caso de la paciente, destaca la no coincidencia de sus versiones cuando el Dr. Florian afirma que sí se le pautó tratamiento para hacer frente al Edema Agudo de Pulmón y la Dra. Eugenia afirma que no le pautó tratamiento alguno, solo remedios paliativos. También incidir en que el Dr. Florian, aun reconociendo que el tratamiento para el Edema Agudo de Pulmón está protocolizado, el mismo necesita un tiempo razonable para desenvolverse, y aquí, la Sala, sí debe expresar que el tiempo existió, lo que ocurrió es que se hizo un mal uso del mismo, pautando oxígeno y morfina, y dejando aviso a Medicina Interna para completar o valorar que más hacer, y, esa actuación, según lo narrado, en un Edema Agudo de Pulmón, no es acorde a la emergencia que tal patología conlleva. Por último, no se comparte la apreciación del mal estado basal que la paciente presentaba, que la hacían no ser candidata a la UCI, ya que, de ser ingresada, no iba a superar la desintubación. En primer lugar, porque, como se ha dicho, no hay dato fehaciente en el Historial Clínico que la califiquen como enferma terminal o desahuciada, de hecho, la estaban tratando y presentaba buena evolución y, esto es importante, respiraba por sí sola. Y, en segundo lugar, como ya se ha apuntado en razonamientos previos, no se comprende la seguridad de la afirmación acerca de que la paciente no hubiera superado la desintubación- aunque cierto es que el Dr. Florian a preguntas del Letrado de la actora, la matiza bastante-, porque, se insiste, es anticipar un resultado a un hecho para el que ni siquiera se le estaba poniendo remedio.
D) De lo argumentado, la tesis de la apelante debe prosperar. Ejercita la parte aquí apelante dos tipos de acciones: 1) las propias del cumplimiento defectuoso del contrato de clínica existente; 2) las derivadas del incumplimiento de la Lex Artis ad hoc, relacionando los artículos 1.902 y 1.903 del CC.
En todo caso, y sin entrar en mayores consideraciones, lo cierto es que se detecta una actuación culposa, incardinable en lo que la Jurisprudencia ha dado en llamar Unidad de Culpa Civil, dado que el contrato de clínica ha existido y las actuaciones médicas enjuiciadas, ejecutadas por empleados de la demandada, se han desempeñado en el contexto de dicho contrato de clínica. Haciendo aplicación de la tesis de la unidad de culpa civil es ejemplo la siguiente sentencia de esta Sala, que, en lo que aquí interesa, se transcribe " En esta situación, bajo el principio de la unidad de la culpa civil, tiene dicho nuestro alto tribunal, que" en supuestos en que concurran acciones de resarcimiento originadas en contrato y a la vez en un acto ilícito extracontractual, es doctrina admitida que el perjudicado podrá optar entre una u otra acción cuando el hecho causante del daño pueda ser derivado del incumplimiento de una obligación contractual y violación del deber general de no causar daño a otro, junto con los límites estrictos a que se ciñe la responsabilidad contractual en casos de coexistencia o conjunción con responsabilidad aquiliana, de manera que no es bastante que haya un contrato entre partes para que la responsabilidad contractual opere necesariamente en exclusión de la aquiliana, siendo posible la concurrencia de responsabilidades contractuales y extracontractuales que dan lugar a acciones que puedan ejercitarse alternativa o subsidiariamente u optando por una u otra (SSTS 15 febrero 1993, 1 febrero 1994 , 29 noviembre 1994, y 28 junio 1997) .... El Tribunal Supremo ya desde las sentencias 108/1997, de 18 de febrero y 280/1999, de 8 de abril , señala que "De ello se deriva que la tajante separación originaria se atenúe, aproximándose la común finalidad reparadora, mediante la aplicación indistinta de preceptos que puedan considerarse como comunes, no siendo suficiente que exista un contrato entre las partes, para que la responsabilidad contractual opere en función excluyente de la extracontractual, necesitándose para que exista esta exclusión, que la realización del hecho dañoso se produzca dentro de la rigurosa órbita de lo pactado, pues si se trata de una negligencia extraña a lo que constituye propiamente la materia del contrato, esta negligencia desplegará sus efectos propios independientemente; es decir, que puede darse la concurrencia de ambas clases de responsabilidades, en una yuxtaposición que sólo desaparece cuando se dan puramente los requisitos definidores de una o de otra responsabilidad....para alcanzar soluciones de justicia material, con el principio de unidad de culpa civil. Esta es la posición mayoritaria en la jurisprudencia: desde los principios de unidad de culpa civil y la yuxtaposición de responsabilidades contractual y extracontractual ha venido declarando que lo único vinculante para el juzgador, desde el punto de vista de la congruencia, son los hechos de la demanda, gozando en cambio de libertad para encuadrar la conducta del demandado en la culpa contractual o en la extracontractual por corresponder a sus facultades de aplicación de la norma pertinente". - SAP, Asturias, Sección IV, nº 105/2021 de fecha 11 de marzo de 2021-.
Esta Sala considera que se ha infringido la Lex artis ad hoc exigible en este supuesto concreto, al entender que, habiéndose diagnosticado a la paciente un Edema Agudo de Pulmón se la pauta un tratamiento insuficiente e incompleto, no observándose el protocolo establecido para reaccionar ante un Edema Agudo de Pulmón, que, por su propia naturaleza, exige una actuación rápida, sin que, por otra parte, se haya demostrado por parte de la apelada, un motivo de peso para desatender a la paciente en tal circunstancia, al no probarse que el estado basal de aquella la catalogara como paciente desahuciada o terminal no salvable o recuperable.
Está acreditada la relación de causalidad entre el resultado o daño, la muerte de la paciente, y la actuación médica enjuiciada, fruto esta de la inobservancia de la Lex Artis vigente al no aplicarse el protocolo establecido para el diagnóstico emitido, conducta que debe catalogarse de negligente, al no explicarse fundadamente el porqué de esa decisión. La Jurisprudencia vigente, se ha manifestado en el sentido expuesto, así:
"... En el ámbito de la responsabilidad del profesional médico debe descartarse la responsabilidad objetiva y una aplicación sistemática de la técnica de la inversión de la carga de la prueba, desaparecida en la actualidad de la LEC, salvo para supuestos debidamente tasados (art. 217.5 LEC).
El criterio de imputación del art. 1902 CC se funda en la culpabilidad y exige del paciente la demostración de la relación o nexo de causalidad y la de la culpa en el sentido de que ha quedar plenamente acreditado en el proceso que el acto médico o quirúrgico enjuiciado fue realizado con infracción o no-sujeción a las técnicas médicas o científicas exigibles para el mismo (Sentencias del TS de 24 de noviembre de 2005; 10 de junio 2008; 20 de octubre 2009; 18 de mayo 2012). La prueba del nexo causal resulta imprescindible, tanto si se opera en el campo de la responsabilidad subjetiva como en el de la objetiva (Sentencias del TS de 11 de febrero de 1998; 30 de junio de 2000; 20 de febrero de 2003 ) y ha de resultar de una certeza probatoria y no de meras conjeturas, deducciones o probabilidades ( SSTS 6 de febrero y 31 de julio de 1999 , 8 de febrero de 2000), aunque no siempre se requiere la absoluta certeza, por ser suficiente un juicio de probabilidad cualificada, que corresponde sentar al juzgador de instancia, cuya apreciación solo puede ser atacada en casación si es arbitraria o contraria a la lógica o al buen sentido (SSTS 30 de noviembre de 2001 , 7 de junio y 23 de diciembre de 2002 , 29 de septiembre y 21 de diciembre de 2005; 19 de junio , 12 de septiembre , 19 y 24 de octubre 2007 , 13 de julio 2010 y 18 de junio 2013). - STS, Sala de lo Civil, nº 475/2013 de fecha 3 de julio de 2013 -// "...La sentencia de 7 de mayo de 2014, que reproduce la más reciente de 3 de febrero de 2015, con cita de las sentencias de 20 de noviembre de 2009, 3 de marzo de 2010 y 19 de julio 2013, en un supuesto similar de medicina voluntaria, dice lo siguiente: " La responsabilidad del profesional médico es de medios y como tal no puede garantizar un resultado concreto. Obligación suya es poner a disposición del paciente los medios adecuados comprometiéndose no solo a cumplimentar las técnicas previstas para la patología en cuestión, con arreglo a la ciencia médica adecuada a una buena praxis, sino a aplicar estas técnicas con el cuidado y precisión exigible de acuerdo con las circunstancias y los riesgos inherentes a cada intervención, y, en particular, a proporcionar al paciente la información necesaria que le permita consentir o rechazar una determinada intervención. Los médicos actúan sobre personas, con o sin alteraciones de la salud, y la intervención médica está sujeta, como todas, al componente aleatorio propio de la misma, por lo que los riesgos o complicaciones que se pueden derivar de las distintas técnicas de cirugía utilizadas son similares en todos los casos y el fracaso de la intervención puede no estar tanto en una mala praxis cuanto en las simples alteraciones biológicas. Lo contrario supondría prescindir de la idea subjetiva de culpa, propia de nuestro sistema, para poner a su cargo una responsabilidad de naturaleza objetiva derivada del simple resultado alcanzado en la realización del acto médico, al margen de cualquier otra valoración sobre culpabilidad y relación de causalidad y de la prueba de una actuación médica ajustada a la lex artis, cuando está reconocido científicamente que la seguridad de un resultado no es posible pues no todos los individuos reaccionan de igual manera ante los tratamientos de que dispone la medicina actual (SSTS 12 de marzo 2008 ; 30 de junio 2009 )". -STS, Sala de lo Civil, Sección 1ª, nº 250/2016 de fecha 13 de abril de 2016-.
E) CUANTIA DE LA INDEMNIZACION:
Acerca de la indemnización a percibir por los apelantes, se comprueba que la misma ha sido aminorada en esta segunda instancia. Aquí se solicita para cada uno de los hijos de la paciente fallecida la cantidad de 25.527,16 euros, más los intereses legales.
La Sala va a aplicar para la concreción de las indemnizaciones a abonar por la demandada el baremo previsto para accidentes de tráfico, según RD Legislativo 8/2004 de fecha 29 de octubre sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor, modificado por la Ley 35/2015 de 22 de septiembre. Ese baremo es aplicable no solo en las responsabilidades derivadas de accidentes de tráfico, sino a otras, tales como las responsabilidades civiles por mala praxis médica, según la Jurisprudencia vigente, de la que son ejemplo las sentencias siguientes: " ... La jurisprudencia más reciente de esta Sala ha aceptado que los criterios cuantitativos que resultan de la aplicación de los sistemas basados en la tasación legal, y en especial el que rige respecto de los daños corporales que son consecuencia de la circulación de vehículos de motor, pueden tener valor orientador para la fijación del pretium doloris [precio del dolor] y las consecuencias patrimoniales derivadas de daños corporales acaecidos en otros sectores de la actividad, teniendo en cuenta las circunstancias concurrentes en cada caso SSTS 11 de noviembre de 2005, RC n.º 1575/99; 10 de febrero de 2006 , 19 de mayo de 2006 ; 22 de julio de 2008, RC n.º 553/2002; 2 de julio de 2008, RC n.º 1563/2001; 9 de diciembre de 2008, RC n.º 1577/2002). Con ese valor se ha aplicado el sistema legal incorporado a la LRCSCVM en supuestos de responsabilidad derivada del consumo de tabaco (STS 5 de mayo de 2010, RC n.º 1323/2006), accidente laboral ( SSTS de 9 de marzo de 2010, RC n.º 1469/2005; 15 de diciembre de 2010, RC n.º 1159/2007) y 25 de marzo de 2011, RC n.º 754/2007), y, en lo que aquí interesa, en supuestos de indemnizaciones derivadas de responsabilidad civil médica o sanitaria (SSTS de 10 de diciembre de 2010, RC n.º 866/2007); 11 de febrero de 2011, RC n.º 1888/2007, 4 de marzo de 2011, RC n.º 1918/2007 y 1 de junio de 2011 , RC n.º, entre las más recientes). ..."- STS, Sala de lo Civil, nº 906/2011 de fecha 30 de noviembre de 2011-// "... Dice Sentencia de 7 de mayo de 2009 que: "El efecto expansivo del Baremo previsto en el Anexo a la Disposición Adicional octava de la Ley 30/1995, de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, a otros ámbitos de la responsabilidad civil distintos de los del automóvil, ha sido admitido con reiteración por esta Sala con criterio orientativo, no vinculante, teniendo en cuenta las circunstancias concurrentes en cada caso y el principio de indemnidad de la víctima que informa los arts. 1106 y 1902 del Código Civil (SSTS 10 de febrero ; 13 de junio , 27 de noviembre de 2006; 2 de julio 2008 )".
El baremo no solo no menoscaba el principio de indemnidad de las víctimas, sino que la mayoría de las veces son ellas las que acuden a este sistema de valoración para identificar y cuantificar el daño entendiendo que, en esa siempre difícil traducción a términos económicos del sufrimiento causado, no solo constituye el instrumento más adecuado para procurar una satisfacción pecuniaria de las víctimas, sino que viene a procurar al sistema de unos criterios técnicos de valoración, dotándole de una seguridad y garantía para las partes mayor que la que deriva del simple arbitrio judicial. ..."-STS, Sala de lo Civil, nº 696/2012, de fecha 14 de noviembre de 2012-.
Así, según los datos transcritos en el fundamento de hechos, las indemnizaciones serían: 1) perjuicio personal básico 20.100,13 euros (artículo 65, tabla 1.A); 2) perjuicio personal particular por fallecimiento de progenitor único 5.025,03 euros (artículo 73.b) y 3) daño emergente (básico), 402 euros (artículo 78, tabla 1.C.), un total de 25. 527,16 euros para cada hijo.
Dichas cantidades devengarán los intereses legales desde el emplazamiento
en la instancia y los procesales desde la fecha de la presente sentencia, todo
ello según los artículos 1.100, 1.101 y 1.108 del Cc y artículo 576 de la LEC.
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667 227 741
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