La compañía aseguradora está obligada a pagar la factura por la asistencia sanitaria prestada a su asegurado en un centro público cuando se incluye dentro de la cobertura pactada en un seguro de viaje pues debe estarse a la voluntad del paciente de ser atendido conforme a la póliza suscrita, aunque tenga tarjeta sanitaria europea.

 

A) La sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid, sec. 10ª, de 18 de enero de 2016, nº 16/2016, rec. 816/2015, determina que la aseguradora está obligada a pagar la factura por la asistencia sanitaria prestada a su asegurado en un centro público cuando se incluye dentro de la cobertura pactada en un seguro de viaje pues debe estarse a la voluntad del paciente de ser atendido conforme a la póliza suscrita, aunque tenga derecho a ser tratado por el sistema nacional de salud por tener Tarjeta Sanitaria Europea.  

Es decir, que existe el derecho a la libre elección de centro sanitario privado en caso de necesidad de asistencia sanitaria de un asegurado en un viaje cubierto por un seguro de viaje, aunque tenga tarjeta sanitaria europea. 

B) ANTECEDENTES: Mediante petición inicial de Juicio monitorio se ejercita por la mercantil demandante -en su calidad de gestora de los servicios de atención en la asistencia hospitalaria prestada por la empresa pública Hospital de la Costa del Sol a turistas y transeúntes extranjeros- acción directa contra la compañía demandada en su condición de asegurador de la póliza de seguro de viaje contratada por don Basilio en reclamación de los gastos originados por la atención médica e ingreso hospitalario de su asegurado que tuvo lugar los días 6 y 7 de mayo de 2012 en el Hospital de Benalmádena por importe de 3.935,87 euros, alegando el paciente su condición de asegurado privado con cargo a la póliza referida. 

Ante la oposición de la parte demandada, con invocación de falta de legitimación activa del peticionario y su disconformidad con el coste de la atención médica que debería ajustarse a las tarifas oficiales aprobadas por la Junta de Andalucía al prestarse el servicio en una institución pública, se procedió al archivo del proceso monitorio y se acordó continuar la tramitación por el cauce previsto para el juicio verbal. 

La sentencia de instancia acogió en su integridad la pretensión de la parte actora, condenando a la aseguradora demandada al abono de los gastos sanitarios derivados de la atención sanitaria prestada a su asegurado en el Hospital de Benalmádena, una vez deducida la franquicia establecida, rechazando la falta de legitimación activa al resultar de los contratos y demás documentos adjuntados por la demandante, la adjudicación por la Empresa Pública Hospital Costa del Sol, que es titular del Hospital de Alta Resolución de Benalmádena a Gestitursa Andalucía S.L del servicio de atención global al paciente extranjero y la facturación y gestión de cobros de la asistencia sanitaria prestada a extranjeros con cobertura sanitaria garantizada mediante seguro privado que acudan a los servicios de urgencia de los hospitales pertenecientes a aquélla, a la vez que considera que al tratarse de una actuación de urgencia, aunque se trate de un hospital público en el que se prestó asistencia al paciente, viene cubierta por el clausulado de la póliza de seguro que el Sr Basilio contrató con la demandada. De igual modo, rechaza la existencia de pluspetición aducida al quedar acreditado mediante la prueba practicada en la vista del juicio, que la factura aportada se ajusta a los precios de la Sanidad andaluza. 

C) LEGITIMACION ACTIVA DE LA EMPRESA DEMANDANTE: Como primer motivo de impugnación reitera en esta instancia la apelante la falta de legitimación activa de la empresa demandante al negarle el derecho a reclamar la asistencia sanitaria prestada por el Hospital público de Benalmádena. Ha de entenderse por consiguiente, que se cuestiona la legitimación ad causam de la actora, a la que se refiere el art 10 de la Ley de Enjuiciamiento Civil (LEC) "Serán considerados partes legítimas quienes comparezcan y actúen en juicio como titulares de la relación jurídica u objeto litigioso...", que integra un presupuesto de la acción y viene determinada por la titularidad de la relación jurídico-material invocada por el demandante en el proceso, presuponiendo en dicho demandante un verdadero y directo interés jurídico en el ejercicio de la acción correspondiente (Sentencias del TS de 24 mayo de 1995 y 17 de noviembre de 2011), a diferencia de la personalidad, (conocida con la expresión, ya superada por la nueva LEC, de legitimatio ad procesum) que comprende las cualidades necesarias para comparecer en juicio -capacidad para ser parte y capacidad procesal- que los arts. 6.3 y 7.4 LEC reconocen a las personas jurídicas entre las que se encuentran las sociedades mercantiles legalmente constituidas. 

1º) La Sentencia del Pleno de la Sala 1ª del Tribunal Supremo de 16 de enero de 2013 resalta -con mención de la Sentencia de 30 de marzo de 2006- que la legitimación ad causam activa se visualiza en una perspectiva de relación objetiva entre el sujeto que demanda y el objeto del proceso, más concretamente entre el derecho o situación jurídica en que se fundamenta la pretensión y el efecto jurídico pretendido. En su versión ordinaria se estructura en la afirmación de la titularidad de un derecho o situación jurídica coherente con el resultado jurídico pretendido en el Petitum" de la demanda. La realidad o existencia del derecho o situación jurídica afirmada no forma parte de la legitimación, sino de la cuestión de fondo, respecto de la que aquélla es de examen previo. 

En este sentido, como se afirma en la sentencia de instancia la legitimación de la mercantil Gestitursa Andalucía S.L. para el ejercicio de la acción de reclamación de gastos de asistencia prestada a un turista extranjero por el Hospital de Alta Resolución de Benalmádena, deriva de la adjudicación de este servicio que realizó al amparo de la Ley 30/2007 de 30 de octubre de Contratos del Sector Público, el Director Gerente de la Empresa Pública Hospital de la Costa del Sol, titular de aquél centro hospitalario a favor de la demandante, estando en vigor hasta el día 10 de septiembre de 2013, como queda cumplidamente acreditado a través de los contratos aportados a la vista del juicio (Documentos núms. 2 a 6) y de conformidad con el pliego de licitación (doc. núm. 1), en el que entre otras materias se le encomendaba a tenor de la cláusula primera del contrato, la facturación y gestión de cobros de terceros obligados al pago en la asistencia prestada a turistas y transeúntes extranjeros, cuya especificación se detalla en el pliego de prescripciones técnicas al referirse en la descripción del Servicio a prestar a la Gestión de facturación y cobros a pacientes y terceros obligados al pago no residentes en España o sus representantes legales. El adjudicatario aportará a los usuarios la información necesaria sobre sus coberturas necesarias, los derechos que le asisten. Si la asistencia a un paciente con calidad de ciudadano no residente en España es susceptible de ser facturada y cobrada a un tercero obligado al pago, se encargará de todos los trámites dirigidos a la facturación y cobro de la asistencia según los precios incluidos en su oferta. 

Y es en virtud de este acto negocial, por el que ha de afirmarse la plena legitimación para el ejercicio de la acción entablada, como titular por cesión del derecho a reclamar los honorarios devengados por el centro hospitalario, que en modo alguno presupone el éxito de la acción, por cuanto que pueden concurrir hechos excluyentes, obstativos, impeditivos o extintivos de la pretensión que se deduce, pero que no forman parte de la legitimación que le asiste. 

La tesis de la recurrente de que estos contratos de prestación de servicios, no serían de aplicación a quienes estén en posesión de la Tarjeta Sanitaria Europea constituiría un hecho excluyente de la reclamación, relativo al fondo de la cuestión litigiosa; afectaría a "... la realidad o existencia del derecho o relación jurídica afirmada.." en expresión de la Sentencia antes citada y por consiguiente "....no forma parte de la legitimación sino de la cuestión de fondo, respecto de la que aquélla es de examen previo". 

D) LIBERTAD DE ELEECCION DE CENTRO SANITARIA EN UN SEGURO DE VIAJE: 

1º) Como segundo motivo del recurso aduce la incorrecta consideración del Sr Basilio como paciente privado, pues disponía de una Tarjeta Sanitaria Europea en vigor, o en su caso la entidad aseguradora ofreció enviar el Certificado Provisional Sustitutorio, alegando asimismo que la póliza excluye la cobertura del coste de tratamiento médico privado cuando esté disponible para el asegurado asistencia sanitaria pública. 

Tras el examen de las actuaciones y el visionado de la grabación del juicio hemos de considerar que la Juez de instancia efectúa un análisis de los documentos probatorios aportados por ambos litigantes y declaraciones vertidas en la vista del juicio, que interpreta de modo lógico, distribuyendo de forma adecuada la carga de probar que compete a cada parte procesal, lo que lleva a la conclusión de que la valoración que realiza del elenco probatorio obrante en autos se ajusta a las reglas de la sana crítica ( art 316.2 y 376 LEC) y no resulta en absoluto irracional o ilógica (art 218.2 LEC). 

2º) En relación con la posesión por parte del paciente de la Tarjeta Sanitaria Europea que se prevé en el art 25 del Reglamento(CE) 987/2009 de 16 de septiembre de 2009 del Parlamento Europeo y del Consejo por el que se adoptan normas de aplicación del Reglamento (CE) nº 883/2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social como medio eficaz para que cualquier ciudadano asegurado en un Estado miembro pueda durante su estancia temporal en otro Estado miembro recibir prestaciones en especie necesarias desde un punto de vista médico en las mismas condiciones que sus residentes, ha quedado acreditado por la testifical del Sr Gabriel que al tiempo del ingreso hospitalario del Sr Basilio éste no presentó la Tarjeta Sanitaria Europea -que aunque constituye un derecho de todo residente de la Unión Europea no puede tornarse en una obligación-, circunstancia que aparece corroborada por el consentimiento firmado por el representante del paciente (su esposa) en el que expresó su voluntad de hacer uso del seguro de asistencia concertado con la compañía demandada, manifestando textualmente que "... está de acuerdo con que la asistencia sanitaria prestada por el hospital sea tramitada por Gestitursa Andalucía S.L a través de mi compañía aseguradora, "facilitada en el encabezamiento del escrito (Documento nº 7 de la demanda), y así también por la declaración del testigo deponente Sr Heraclio, pues de haber estado en posesión de este documento no hubiera sido necesario ofrecer el envío del Certificado Provisional Sustitutorio que propuso al personal administrativo según sus manifestaciones, -que apreciadas conforme a las reglas de la sana crítica no ofrecen la misma verosimilitud que las del testigo presencial de los hechos-, y toda vez que la gestión del empleado del asegurador se limitó a un contacto telefónico, sin realizar otro tipo de comunicación fehaciente rápida y eficaz como pudo ser el envío del Certificado Provisional Sustitutorio ofertado vía telemática o a través del fax, de modo que quedara patente la voluntad del paciente de acogerse al Reglamento 883/2004, en cuyo caso la institución sanitaria hubiera venido obligada -sin opción alguna- a aplicar al residente comunitario las mismas condiciones que al residente en España. 

Por tanto, no se cuestiona en este proceso el derecho del Sr Basilio a ser tratado por el Sistema Nacional de Salud como cualquier otra persona asegurada, o de la inobservancia del art 19.1 del Reglamento (CE) 883/2004, sino que lo demostrado a través de las pruebas practicadas en las actuaciones fue su voluntad de hacer uso de la cobertura sanitaria proporcionada por la póliza de viaje, sin que por la recurrente se haya articulado prueba alguna -cuya carga le compete a tenor de los criterios establecidos en el art 217.2 LEC al tratarse de un hecho impeditivo u obstativo de la pretensión de la demandante - concluyente de la tenencia por su asegurado de la repetida Tarjeta Sanitaria Europea o de la presentación del Certificado Provisional expedido a la fecha del siniestro, cuya constancia en las actuaciones constituiría un dato fáctico inequívoco de la voluntad de su asegurado de ejercitar el derecho a la asistencia sanitaria en los términos que le reconocen los Reglamentos Comunitarios. 

También ha de considerarse, junto con la sentencia de instancia, en una interpretación literal y sistemática -conforme a las pautas fijadas en los arts. 1.281 y 1285 del Código Civil (CC)- de la póliza de seguro de viajes en su traducción al español, adjuntada como Documento núm.1 por la parte demandada, que el seguro suscrito por el Sr Basilio con esta entidad cubría los Gastos Médicos de Emergencia en Asistencia Hospitalaria pública por figurar expresamente en el esquema inicial de la póliza al folio 92, siendo indudable que su presencia en el hospital de Benalmádena obedeció a una situación de urgencia sanitaria como resulta del informe elaborado por la Unidad de Urgencias (a los folios 26 y 27) al haber sufrido un síncope Cardiogénico, precisando de una ambulancia para su traslado al hospital. De igual modo en el epígrafe B4 que desarrolla estos gastos médicos de Emergencia aparece como cobertura de la póliza Apartado 1.a.i) " hasta 5.000.000 GBP por los honorarios o gastos razonables que deban pagarse fuera de su país por servicios médicos, quirúrgicos, hospitalarios, residencias o de asistencia sanitarias domiciliaria... ", figurando en el apartado c) "20 GBP por día completo que Usted permanezca en un hospital público como paciente ingresado durante el período de su viaje, además de los honorarios y gastos correspondientes a la sección 1(a) antes indicada". 

3º) Al ser claros y precisos los términos empleados no dejan duda sobre la cobertura de la contingencia sufrida por el asegurado que es cuestionada en esta litis, más aún cuando en la misma página del condicionado se excluye "el coste de tratamientos dispensados por la sanidad privada si se dispone de centros públicos adecuados"; centros públicos que no equivale a gratuidad en el servicio, por cuanto que de lo contrario la contratación del seguro devendría inoperante y contradice el criterio hermenéutico establecido en el art 1.284 CC  de interpretar las cláusulas contractuales en el sentido que resulte más adecuado para que produzcan efecto.

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