Las dudas interpretativas sobre el alcance de la cobertura no pueden favorecer a la parte que provocó la oscuridad, como es la compañía aseguradora que, por un parte, reconoce que el asegurado está cubierto por el riesgo de invalidez permanente y, por otra, le aplica unas limitaciones indemnizatorias que, no solo no están probadas, sino que no cuentan con las garantías del art. 3 de la LCS.

 

La sentencia de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo, sec. 1ª, de 6 de mayo de 2021, nº 263/2021, rec. 3824/2018, reconoce indemnización a un socio cooperativista por las lesiones que determinaron el reconocimiento de una IPA para el ejercicio de su profesión de conductor de camiones/autobuses, a pagar por la compañía aseguradora.

Las dudas interpretativas sobre el alcance de la cobertura no pueden favorecer a la parte que provocó la oscuridad, como es la compañía aseguradora que, por un parte, reconoce que el asegurado está cubierto por el riesgo de invalidez permanente y, por otra, le aplica unas limitaciones indemnizatorias que, no solo no están probadas, sino que, siendo limitativas, no cuentan con las garantías del art. 3 de la LCS, siendo que cualquier restricción mediante cláusulas que determinen las modalidades de invalidez, por las que quede excluida o limitada la cobertura, debe reunirlas.

La utilización de la técnica de los contratos de adhesión en la suscripción de las condiciones generales de contratación cuidadosamente redactadas por parte de las compañías de seguro, propia de la denominada contratación seriada o en masa, restringe el juego del principio de la libre autonomía de la voluntad de los contratantes proclamado en el art. 1255 del CC, lo que genera una situación disímil, que es necesario regular y controlar para garantizar el justo equilibrio de los derechos y obligaciones de los suscribientes de las pólizas. 

Se impone a las compañías aseguradoras un deber de transparencia, en la fase precontractual, con la finalidad de que el asegurado tome constancia plena de los riesgos objeto de cobertura, y, de esta forma, no se vea sorprendido por cláusulas limitativas o lesivas para sus intereses.

A) Antecedentes relevantes. A los efectos decisorios de los presentes recursos hemos de partir de los antecedentes siguientes.

1.- El objeto del proceso. 

i) El actor es socio cooperativista de la entidad Discontrans Scop. Ltda., que es la tomadora de un seguro concertado con la compañía AXA, para la protección personal de sus socios, entre los que se encuentra el demandante en condición de asegurado y profesión habitual de conductor de camiones/autocares. En las condiciones particulares de la póliza se cubre la invalidez permanente, con una suma asegurada de 96.162 euros, la invalidez temporal con un capital diario de 46 euros y figura excluida la "invalidez total para el ejercicio de la profesión". Las sumas aseguradas eran objeto de revalorización temporal. 

ii) El actor sufrió una agresión el 6 de mayo de 2015, mientras desarrollaba su actividad como conductor de camión. A consecuencia de tal agresión sufrió lesiones que le incapacitaron temporalmente, restándole como secuela una cicatriz en la ceja izquierda, así como una diplopía en la parte inferior del campo visual. Esta última lesión determinó a su vez que el INSS le reconociera una incapacidad permanente total para el ejercicio de su profesión. 

iii) En el contexto expuesto, el actor presentó demanda contra la aseguradora, en la que le reclamaba por invalidez temporal la suma de 13.932,40 euros (244 días a razón de 57,10 euros día) y por invalidez permanente 119.396,56 euros, sumas que resultan de la revalorización pactada de las cantidades aseguradas. 

iv) La compañía de seguros se opuso a la pretensión del demandante, mediante la invocación de las condiciones generales de la póliza de seguro y con fundamento en las definiciones que se hacen en la misma relativas al concepto de accidente, invalidez permanente, invalidez permanente total para el ejercicio de la profesión habitual o incapacidad. 

Sostuvo que el periodo de incapacidad temporal no eran los 244 días reclamados en la demanda, sino únicamente 121 días. Igualmente, que no estaba acreditado el origen accidental del siniestro, argumento éste último ulteriormente abandonado. Y por último que, en cualquier caso, atendiendo a las condiciones particulares y generales del periodo de invalidez temporal, la indemnización procedente sería la de 6909,10 euros, y la indemnización por incapacidad permanente, por un menoscabo funcional del 20%, según informe pericial que se aportaba, en aplicación de las tablas de repercusiones funcionales de las secuelas sufridas contempladas en las condiciones del seguro, ascendería tan solo a la cantidad de 28.879,31 euros, por la que se aceptaba el siniestro. 

2.- La sentencia de primera instancia. 

El conocimiento de la demanda correspondió al Juzgado de Primera Instancia n.º 12 de Bilbao, el cual dictó sentencia desestimatoria de la demanda. En ella, tras exponer que no constaba cuales eran las concretas condiciones generales que regían en el contrato, toda vez que las aportadas por la demandada no estaban firmadas, ni identificadas, ni cabe en modo alguno afirmar que fueran las que aceptó la tomadora del seguro, ni el asegurado, que niega haberlas recibido ni conocido, razonó, no obstante, que en las condiciones particulares aportadas por la demandante sí figura como incluida la garantía de la invalidez permanente, pero no la "invalidez total para el ejercicio de la profesión", que figura excluida, con lo que, al ser ésta la incapacidad sufrida por el actor, la demanda debería ser desestimada. 

Sin embargo, por razones de congruencia, toda vez que la compañía aseguradora reconoció el derecho del demandante a la percepción de una indemnización por las secuelas padecidas, en un porcentaje de un 20% de la suma asegurada, en aplicación de las tablas de la póliza derivadas de una invalidez permanente, procede estimar la demanda por la cantidad reconocida por AXA de 23.879,31 euros.  

3.- La sentencia de segunda instancia.  

Contra dicha sentencia se interpuso por el demandante recurso de apelación. Por turno de reparto su resolución correspondió a la sección tercera de la Audiencia Provincial de Bizkaia, que dictó sentencia en la que confirmó la pronunciada por el juzgado de primera instancia, cuyos argumentos fueron expresamente aceptados. 

El tribunal adicionó, a los fundamentos de la sentencia apelada, que "lo que se debe analizar es si partiendo del propio clausulado de las condiciones particulares adjuntadas por el actor con su demanda está cubierto el riesgo que dice haber sufrido; cual es la invalidez permanente para su trabajo u ocupación profesional, haciendo fundamento de tal pedimento la certificación aportada y emitida del Instituto Nacional de Seguridad Social de estar afecto en tal situación; y como dice la sentencia y válidamente razonado si lo que pretende la parte es que se le indemnice por dicha situación efectivamente reconocida administrativamente y analizando si la enfermedad que padece le incapacita para trabajar como profesional de conductor de camiones y autocares, y estando probada mediante prueba pericial practicada en el procedimiento de que está incurso en tal situación expresamente excluida, solo se puede llegar a la conclusión de no estimar la indemnización solicitada". 

B) Recurso de casación.

1.- Formulación y desarrollo. 

El recurso se formuló, por interés casacional, por infracción del art. 3 de la LCS, en relación con los arts. 1 y 2 de la LCS, en lo referente a los límites de la cobertura del seguro, las cláusulas contractuales que sean más beneficiosas para el asegurado, las exigencias de validez de las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado y la prevalencia de las cláusulas particulares sobre las generales, con cita de la jurisprudencia que se considera infringida, entre ellas sentencias 394/2008, de 13 de mayo; 676/2008, de 15 de julio; 711/2008, de 22 de julio; 316/2009, de 18 de mayo y 375/2011, de 7 de junio.  

En el desarrollo del recurso se señala que la cláusula controvertida, inserta en las condiciones generales, por las que se fijan porcentajes indemnizatorios en función, no del grado de invalidez, sino por la concreta lesión orgánica que da lugar a la misma, no es delimitadora del riesgo, sino limitativa de derechos, sin que reúna los requisitos del art. 3 de la LCS. Se señala que, conforme a lo dispuesto en las condiciones particulares, se dio cobertura a la invalidez permanente, con una cantidad de 96.162 euros actualizable conforme a IPC, riesgo que es reconocido al demandante, si bien de forma parcial, por la compañía aseguradora. Además, la falta de aceptación o consentimiento a la aplicación del condicionado general de la póliza, que se desconoce, impide que se apliquen sus cláusulas. Por todo ello, la demanda debe ser íntegramente acogida por la suma indicada.  

Se cita de la doctrina de la sentencia del TS nº 676/2008, de 15 de julio, cuando señala que:  

"[...] la jurisprudencia tiene declarado que la restricción de la suma con la que procede indemnizar los supuestos de invalidez permanente distinguiendo o excluyendo distintos supuestos según la gravedad de las lesiones sufridas implica, desde esta perspectiva, una limitación de los derechos del asegurado si en las condiciones particulares se estableció una suma única por invalidez permanente total, dado que el concepto de invalidez permanente, puesto en relación con el de incapacidad permanente total en el orden laboral, supone la falta de aptitud para el desempeño de las funciones propias del trabajo habitual, y ésta puede producirse tanto por una lesión muy grave como por otra menos importante (además de las que cita la parte recurrente, STS 13 de mayo de 2008, rec. 260/2001)". 

También, en apoyo del recurso, se citó la sentencia de la Sala de lo Civil del TS nº 316/2009, de 18 de mayo, cuando sostiene, que: 

"Se indicó al principio que en la primera página de la póliza -que recoge las llamadas condiciones particulares, indudablemente consensuadas por las partes - aparece destacado un apartado que se destina a identificar las "garantías cubiertas". En él se mencionan la "incapacidad temporal diaria" y la "invalidez permanente", sin señalar plazo a la primera ni distinguir variantes en la segunda a los efectos de la indemnización. 

Por ello, las condiciones generales que reducen a un año, a contar desde el día siguiente al del accidente, la obligación de la aseguradora de abonar al asegurado siete mil quinientas pesetas diarias - en caso de "incapacidad temporal " - y las que, tras distinguir la "invalidez permanente "en "absoluta" y "parcial ", establecen en este segundo supuesto una minoración proporcionada de la indemnización señalada en la póliza, además de delimitar el riesgo, limitan los derechos que al asegurado le habían sido reconocidos en la parte del contrato verdaderamente negociada con la aseguradora. 

La conclusión de todo ello es que nos hallamos antes dos condiciones generales "limitativas de los derechos" del asegurado y, por ello, sometidas al específico régimen establecido al respecto en el artículo 3. Si bien de ellas, sólo la segunda tiene influencia directa en la decisión del recurso, pues el tiempo de incapacidad temporal del asegurado ha sido según se declara en la instancia inferior al año". 

2.- Estimación del recurso. El recurso de casación debe ser estimado. 

i) Consideraciones previas.  

El art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro (en adelante LCS) establece que:  

"Las condiciones generales, que en ningún caso podrán tener carácter lesivo para los asegurados, habrán de incluirse por el asegurador en la proposición de seguro si la hubiere y necesariamente en la póliza de contrato o en un documento complementario, que se suscribirá por el asegurado y al que se entregará copia del mismo. Las condiciones generales y particulares se redactarán de forma clara y precisa. Se destacarán de modo especial las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, que deberán ser específicamente aceptadas por escrito".  

La utilización de la técnica de los contratos de adhesión en la suscripción de las condiciones generales de contratación cuidadosamente redactadas por parte de las compañías de seguro, propia de la denominada contratación seriada o en masa, restringe el juego del principio de la libre autonomía de la voluntad de los contratantes proclamado en el art. 1255 del CC, lo que genera una situación disímil, que es necesario regular y controlar para garantizar el justo equilibrio de los derechos y obligaciones de los suscribientes de las pólizas. 

En este sentido, se impone a las compañías aseguradoras un deber de transparencia, en la fase precontractual, con la finalidad de que el asegurado tome constancia plena de los riesgos objeto de cobertura, y, de esta forma, no se vea sorprendido por cláusulas limitativas o lesivas para sus intereses. Ello obliga a las aseguradoras a la redacción clara y precisa de sus condiciones contractuales tanto particulares como generales, así como que las condiciones calificables como limitativas gocen de la garantía de hallarse debidamente destacadas en las pólizas, así como específicamente amparadas por las firmas de los tomadores. Todo ello como manifestación del conocimiento de las concretas condiciones de adhesión y, por lo tanto, de los específicos límites en los que operan las contraprestaciones de los contratantes, que no pueden quedar indefinidas en el limbo de la incertidumbre o desconocidas para que quien concierta el contrato de seguro. 

En definitiva, sí conforme al art. 1 de su ley reguladora 50/1980, de 8 de octubre, el contrato de seguro es aquel por el que el asegurador se obliga, mediante el cobro de una prima y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurado o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas, no ha de ofrecer duda que el tomador debe tomar constancia real y efectiva no sólo del riesgo, constituido en verdadera alma y nervio del contrato, sino de los límites en los que opera la cobertura de la compañía aseguradora, en tanto en cuanto si la finalidad del seguro es diluir, neutralizar o anular el riesgo, el asegurado ha de conocer, desde el primer momento, el concreto marco dentro del cual se encuentra amparado en el supuesto de que dicho riesgo se convierta en siniestro. 

En este sentido, señala la sentencia del TS nº 316/2009, de 18 de mayo, reproducida por la ulterior 475/2019, de 17 de septiembre que: 

"Cumple el artículo 3 de la Ley 50/1.980 la función de proteger al tomador del seguro, mediante la exigencia de una serie de requisitos que el legislador considera necesarios para garantizar que, cuando dé su consentimiento a la perfección del contrato de seguro, conoce cumplidamente el contenido del mismo (sentencias del TS de 27 de noviembre de 2.003, 17 de octubre de 2.007, 13 de mayo de 2.008, 15 de julio de 2.008, 22 de julio de 2.008).

 

De su literalidad resulta que la norma impone una redacción de las condiciones, tanto generales como particulares, que sea "clara y precisa". 

En cuanto a las condiciones generales -predispuestas exclusivamente por la aseguradora para ser incorporadas a una pluralidad de contratos-, el artículo 3 exige que se incluyan "necesariamente en la póliza de contrato o en un documento complementario, que se suscribirá por el asegurado y al que se entregará copia del mismo". 

Finalmente, si hay en las condiciones particulares o generales "cláusulas limitativas de los derechos del asegurado", manda la referida norma que se destaquen y que sean específicamente aceptadas por escrito". 

Desde la perspectiva expuesta, señala igualmente la sentencia del Pleno de la Sala de lo Civil del TS nº 661/2019, de 12 de diciembre, que: 

"Es necesario tener en cuenta también que los contratos de seguro forman parte de la denominada contratación seriada, mediante la utilización de la técnica de condiciones generales, que requiere prestar a los asegurados adherentes la correspondiente protección jurídica para que adquieran constancia real de los riesgos efectivamente cubiertos, por una elemental exigencia de transparencia contractual. A tal finalidad responde el art. 3 de la LCS (EDL 1980/4219), cual es "facilitar el conocimiento de las condiciones generales del contrato por parte del tomador" (STS 1152/2003, de 27 de noviembre (EDJ 2003/177012)). Se pretende, en definitiva, que la garantía no resulte incierta en la mente del asegurado. Es preciso, para ello, dentro de la asimetría convencional derivada de la información disímil existente entre compañía y tomador, garantizar que éste obtenga un conocimiento fidedigno del riesgo cubierto. 

En este sentido, señala la STS nº 402/2015, de 14 de julio, del pleno que: 

"En todo caso, y con carácter general, conviene recordar que el control de transparencia, tal y como ha quedado configurado por esta Sala (SSTS de 9 de mayo de 2013 y 8 de septiembre de 2014), resulta aplicable a la contratación seriada que acompaña al seguro, particularmente de la accesibilidad y comprensibilidad real por el asegurado de las causas limitativas del seguro que respondan a su propia conducta o actividad, que deben ser especialmente reflejadas y diferenciadas en la póliza"". 

A tales efectos, dentro de los remedios legales aplicables, en los supuestos de infracción del art. 3 de la LCS, por la falta de claridad y precisión en la redacción de las condiciones generales de las pólizas o contradicción interna en ellas, se encuentra el principio derivado del art. 1288 del CC, según el cual las dudas derivadas de la oscuridad de una cláusula contractual no pueden interpretarse en perjuicio del asegurado, sino que, por el contrario, debe prevalecer la interpretación que sea más favorable a sus intereses (sentencias del TS nº 347/2009, de 18 de mayo; 158/2011, de 23 de marzo; 152/2019, de 13 de marzo; 60/2021, de 8 de febrero; 636/2020, de 25 de noviembre, entre otras). 

ii) Análisis de las circunstancias concurrentes. 

Pues bien, en el caso presente, la compañía de seguros asumió, como consta en las condiciones particulares de la póliza, el riesgo de invalidez permanente con una suma asegurada de 96.162 euros, actualizable con IPC. Consta excluida como riesgo asegurado la invalidez total para el ejercicio de la profesión. De ahí se sostiene, por las sentencias de instancia, que el accidente sufrido por el actor carece de cobertura, en tanto en cuanto provocó la imposibilidad definitiva de dedicarse a su profesión de conductor. 

Tal razonamiento no es de recibo, puesto que pactada la invalidez permanente y, al encajar dentro de ésta, la secuela padecida, el siniestro no puede quedar fuera del marco del aseguramiento. Excluir un riesgo, en términos que se ignoran, al desconocerse cuáles son las condiciones generales aplicables al contrato en el que aparece definido, no implica salvo en una interpretación contraria al asegurado, dejarle al margen de la cobertura del accidente sufrido. 

Es más por si hubiera duda al respecto que, en cualquier caso no podría perjudicar al actor, la propia compañía de seguros , rescatando un baremo indemnizatorio, derivado de unas supuestas condiciones generales no entregadas, ni suscritas por el tomador del seguro, según declaración de hechos probados intangible en casación, le considera acreedor de la cobertura invalidez permanente, al menos en una indemnización parcial fijada en un porcentaje sobre el capital total asegurado, con base a unas condiciones que tendrían, en su caso, la consideración de limitativas sin las garantías del art. 3 de la LCS. 

Es obvio, por otra parte, que si la aseguradora no puede justificar haber entregado las condiciones generales al tomador del seguro, no las puede oponer al demandante. 

Como señalaba el TS en la sentencia nº 475/2019, de 17 de septiembre: 

"[...] si como declara la sentencia de la Audiencia las condiciones generales, en las que figura la cláusula de exclusión del riesgo, no constan entregadas, suscritas y conocidas por el asegurado, el recurso no puede prosperar, sin necesidad de examinar si nos encontramos ante una condición limitativa o delimitadora". 

Por otra parte, es reiterada jurisprudencia de esta Sala la que viene considerando, la condición de limitativas de las cláusulas como las que aplica la compañía de seguros demandada. 

En este sentido, la sentencia del TS nº 676/2008, de 15 de julio, que reitera la doctrina establecida por la sentencia 1340/2007, de 11 de diciembre (y las que en ella se citan), estableció la doctrina que: 

"[l]a jurisprudencia tiene declarado que la restricción de la suma con la que procede indemnizar los supuestos de invalidez permanente distinguiendo o excluyendo distintos supuestos según la gravedad de las lesiones sufridas implica, desde esta perspectiva, una limitación de los derechos del asegurado si en las condiciones particulares se estableció una suma única por invalidez permanente total, dado que el concepto de invalidez permanente, puesto en relación con el de incapacidad permanente total en el orden laboral, supone la falta de aptitud para el desempeño de las funciones propias del trabajo habitual, y ésta puede producirse tanto por una lesión muy grave como por otra menos importante (además de las que cita la parte recurrente, STS 13 de mayo de 2008, rec. 260/2001)". 

En la sentencia del TS nº 541/2016, de 14 de septiembre, se señaló que: 

"A partir de la definición contenida en el art. 100 LCS, conforme al cual se conceptúa el accidente como "lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal, permanente o muerte", la jurisprudencia ha establecido que en el seguro voluntario de accidentes, cualquier restricción mediante cláusulas que determinen las causas o circunstancias del accidente o las modalidades de invalidez, por las que queda excluida o limitada la cobertura, supondría una cláusula limitativa de derechos del asegurado (STS, Sala 1.º -Pleno- 402/2015, de 14 de julio)". 

Más recientemente en la sentencia del TS nº 225/2018, de 17 de abril, se sostuvo que: 

"3. En suma, la determinación de la indemnización por incapacidad permanente mediante un porcentaje sobre el capital garantizado en función del grado de invalidez permanente y secuelas sufridas por el asegurado, expresado en una tabla contenida en la condiciones generales, en contradicción con las condiciones particulares, en las que únicamente figura una cifra fija, importe de la indemnización por tal concepto, como sucede en este caso, supone una cláusula limitativa, que requiere para su validez los requisitos del art. 3 LCS. 

4. La sentencia recurrida declara que las condiciones generales han sido especialmente conocidas y aceptadas por el tomador del seguro, accionando "con base en la póliza que conlleva la recepción de tales condiciones generales y de las que se deriva y aprecia claramente la existencia de dicho baremo", siendo doctrina de esta sala que la aceptación de las condiciones generales por parte del asegurado mediante su firma en las condiciones particulares con referencia expresa a aquellas implica su aceptación, salvo cuando la referencia a ellas se haga con carácter genérico e indeterminado que sea susceptible de inducir a confusión (STS 7 de julio de 2006 rec. 4218/1999). 

Sucede así en este caso en el que en las condiciones particulares no figura la determinación de grados de invalidez permanente ni se puede inferir que lo sea dada la forma en que se aparece redactada la cláusula en cuestión pues únicamente figura una cifra fija, como importe de la indemnización por tal concepto, lo que supone una cláusula limitativa, en cuanto es susceptible de ser aplicada a supuestos de incapacidad permanente total, que requiere para su validez los requisitos del artículo 3 LCS, como así la calificó la propia aseguradora en la solicitud del seguro. 

5. Pero es que, además, partiendo de la existencia de una incapacidad del asegurado en grado total, la póliza presenta una indudable oscuridad, oscuridad que la propia aseguradora alimenta desde el momento en que parece negar la falta de cobertura de esta suerte de invalidez, porque no viene mencionada en ningún sitio de la póliza, ni en las particulares ni en las generales, para luego reconducirla a la parcial ofertando al asegurado una propuesta de liquidación, que tomó en cuenta la sentencia". 

Por último, las dudas interpretativas sobre el alcance de la cobertura del seguro no pueden favorecer a la parte que provocó la oscuridad, como es la compañía demandada que, por un parte, reconoce que el demandante está cubierto por el riesgo de invalidez permanente y, por otra parte, le aplica unas limitaciones indemnizatorias, que ya no solo no están probadas, sino que serían limitativas, y que no cuentan con las garantías del art. 3 de la LCS.

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