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miércoles, 26 de octubre de 2022

Existe un supuesto de mala praxis pero en su vertiente de pérdida de oportunidad porque se ha producido un retraso en el diagnóstico por no haberse agotado todos los medios encaminados a su determinación clínica.

 

La sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, sec. 1ª, de 29 de junio de 2022, nº 539/2022, rec. 14/2021, declara que nos hallamos ante un supuesto de mala praxis pero en su vertiente de pérdida de oportunidad, porque se ha producido un retraso en el diagnóstico por no haberse agotado, en el momento preciso, los medios encaminados a su determinación clínica, un diagnóstico concreto y exacto en el justo momento en que, de haberse alcanzado, se habría podido afrontar el problema de salud de la paciente con mayores garantías, que podría haber derivado en una menor gravedad de las secuelas.

Y, es, precisamente, esa incertidumbre respecto del resultado definitivo, lo que hace entrar en juego la teoría de la pérdida de oportunidad, al margen de que no consta que, de haberse adoptado otras medidas preestablecidas, el resultado hubiere sido diferente.

Por ello , tomando en consideración el retraso en el diagnóstico (3 días) y las características del caso, Y en este sentido tomando en consideración las consecuencias de los hechos, la edad de la interesada (51 años) y demás circunstancias fijamos prudencialmente el importe de la indemnización correspondiente en la cantidad de 60.000 euros, incluida la actualización de la indemnización a la fecha de la presente resolución, lo que conlleva la estimación parcial del recurso de apelación interpuesto por el Sergas, minorando la indemnización otorgada en sentencia (81.550. euros).

A) Antecedentes.

La reclamación sobre responsabilidad patrimonial de la Administración deducida por el recurrente por deficiente funcionamiento de los servicios públicos sanitarios, en relación a la asistencia prestada en el CHUAC a D. Gabino que la actora cuantifica en la cantidad global de 129.323 euros (en base al desglose de secuelas, perjuicio personal particular, lesiones temporales y perjuicio patrimonial), se fundamentaba, tanto en vía administrativa como judicial alegando que, el paciente sufrió un patente déficit asistencial, que el manejo médico-diagnóstico del paciente fue deficiente. El paciente fue incorrectamente diagnosticado de próstata en la primera asistencia médica dispensada -el día 12 de septiembre de 2014-, cuando realmente adolecía de una diverculitis aguda, lo que le obligó unos días más tarde a acudir - día 15 de septiembre- nuevamente al Servicio de Urgencias donde quedo ingresado en observación hasta que debió ser intervenido quirúrgicamente de urgencia el día 19 de septiembre practicándosele una colostomía urgente, causa de las posteriores actuaciones de intervenciones quirúrgicas y restantes actuaciones y secuelas . El resultado acaecido pudo y debió ser evitado con un correcto manejo diagnostico terapéutico y quirúrgico del paciente. La colostomía pudo haber sido evitada con un correcto diagnóstico de la diverculitis, primero, y un correcto tratamiento antibiótico, después. De ser así, no hubiere sido necesaria la intervención quirúrgica de la colostomía.

La sentencia de instancia estima en parte la pretensión actora, razonando al respecto y resumidamente que :... . En el presente caso existen dos informes periciales, uno aportado por el actor y que es realizado por el Dr. D. Ramón, Doctor en Medicina y Cirugía, especialista en Cirugía general y del aparato digestivo, con especial dedicación a la Coloproctología y Jefe de Servicio de la Unidad de Coloproctología en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid; el otro informe pericial es realizado por Dr, D. Rogelio, Doctor en Medicina y Cirugía y especialista en medicina legal. En el presente caso ha de prevalecer el informe presentado por la parte actora, no solo porque es emitido por un especialista en la materia sino también porque es mucho más exhaustivo que el aportado por la aseguradora codemandada. Sin perjuicio de que haya de hacerse matizaciones al emitido por el Dr. Ramón.

(...)(...)El día 15 de septiembre vuelve a urgencias del Chuac con dolor abdominal, en el que ya presenta un bloomberg dudoso, el especialista se pregunta si existe una posible obstrucción, le dejan en observación, y no es hasta el día siguiente cuando le realizan un Tac abdominal púbico, que refleja "Distensión difusa de asas de intestino delgado con abundante de marco colónico, sin cambios de calibre. ...(...).

(...)El cuadro que presentaba el Sr. Gabino era sugestivo de un diverculitis aguda que, conforme el informe pericial del Dr. Ramón, que no ha sido desvirtuado con ningún otro informe técnico, admite muchos tratamientos conservadores, antes de llegar al tratamiento agresivo que padeció el actor.

Se puede concluir que un diagnóstico erróneo, sin realizar toda la valoración clínica aconsejable y las pruebas de imagen necesarias y tras realizarlas, proceder a esperar en observación, produjo un retraso terapéutico que no sólo puso en riesgo la vida del paciente (fracaso renal además de la perforación de colon que ha sufrido), sino que ha provocado que hubiese que realizarle la colonoscopia y ha condicionado las secuelas que padece el actor...(...).

B) Sobre la asistencia medica prestada.

1º) En el supuesto de autos en lo que hace al supuesto error inicial de diagnóstico por no haber sospechado desde un primer momento la posibilidad de una diverticulitis, demorando así la práctica del TAC en el primer ingreso, es una cuestión que no puede ser abordada, pues se trata de una pretensión descartada por la sentencia de instancia como la parte apelante expone.

Así mismo, no existe controversia sobre la conformidad a la praxis médica de toda la actuación desplegada a partir del segundo ingreso producido, por tanto, hemos de centrar el análisis en la asistencia sanitaria cuestionada, la que tiene lugar a partir del día 15/09/2014 en que el paciente acude al Servicio de Urgencias del Hospital de A Coruña hasta el 19/09/2014 en que es intervenido de urgencia por abdomen agudo, a fin de determinar si se produjo retraso en la práctica de la intervención, y ello tuvo alguna incidencia en la evolución tórpida del padecimiento.

Ciertamente, el informe del Dr. Ramón, perito informante de la parte actora ofrece una extensa argumentación en relación con la atención medica prestada en este intervalo temporal, para llegar y justificar la conclusión de que el estado del paciente era de atención urgente, cuando el día 15 de septiembre acudió nuevamente al Servicio de Urgencias Hospitalarias y sin embargo no se practicó TAC de urgencia y la intervención se demoró hasta el día 19 a pesar del juicio clínico con el que se contaba ; dice el perito en su informe .... recogen que el paciente se nota muy hinchado, sin realizar deposición desde hace dos días. Describen abdomen con defensa y rebote positivo en distintos cuadrantes; es decir, irritación peritoneal generalizada; es decir, abdomen agudo importante. Derivan a urgencias CHUAC. ...confirman la situación clínica y realizan interconsulta a Cirugía, con el diagnóstico de "dolor abdominal a estudio: obstrucción?, a lo que añade que .... Conociendo los antecedentes del enfermo, la asistencia en el Servicio de Urgencias tres días antes, la preocupante evolución en su domicilio y la alarmante situación que actualmente se describe, cualquier equipo quirúrgico habría solicitado una TAC de urgencia, para realizar en ese mismo momento (23:30 h del día 15-09-2014), para precisar el diagnóstico y, muy probablemente, como paso previo a intervenir quirúrgicamente al paciente .... Sorprendentemente se deja al paciente en observación. Y el día 16-09-2014 (no hemos encontrado la hora), se realiza la TC Abdómino-pélvica descrita previamente: "Distensión difusa de asas de intestino delgado con abundante contenido en marco colónico, sin cambios de calibre. Se identifican varios segmentos cortos de intestino delgado con engrosamiento hiperdenso de la pared. Líquido libre subhepático, en gotiera paracólica derecha, en pelvis y entre asas. Se identifican dos colecciones con nivel hidroaéreo de 4,4 x 3,3 y 4 x 2,9 cm, adyacentes a las asas de aspecto patológico de ileon proximal y medio...... Diverticulosis sigmoidea y de colon descendente. ....

Con este informe de la TAC, más el de la radiografía simple de abdomen, en la que describen gas en delgado que ha aumentado en relación a estudio previo, con niveles hidroaéreos cercanos en el decúbito y escaso gas distal con suboclusión, y con 20.530 leucocitos (89,5% N), solo cabía una actitud: la intervención quirúrgica con carácter de urgencia."

Pero sorprendente e inexplicablemente, con el JUICIO CLÍNICO de "colecciones intraabdominales (posible complicación de enteritis inflamatoria/infecciosa)", es ingresado para tratamiento y vigilancia evolutiva....Y la evolución, como era de suponer, es hacia incremento de la gravedad....(..).

....Y el día 19, "38,3ºC, diuresis justas", es decir, se constata el agravamiento del cuadro abdominal Se realiza intervención de Hartmann (cierre del sigma distal y colostomía). El estudio Anatomopatologico informa de Diverticulitis Complicada."

Este informe no ha resultado contradicho ni fehacientemente ni de otro modo por ningún otro dictamen aportado a los autos, pues ciertamente, el informe del médico del Jefe de Servicio de Cirugía General de Cirugía General y del Aparato Digestivo del CHUAC informante, nada dice al respecto, se centra en la primera asistencia prestada al paciente en fecha 12 de septiembre, y obvia todo pronunciamiento acerca de la asistencia prestada en esta segunda asistencia que analizamos a partir del 15 de septiembre al 19 de septiembre, continuando en su informe refiriéndose a las actuaciones medicas posteriores a la detección de la diverticulitis, limitándose en su informe a indicar al respecto ..." el manejo quirúrgico una vez diagnosticado el proceso abdominal de diverticulitis aguda perforada fue correcto desde el punto de vista de la técnica quirúrgica realizada y a secuencia temporal en su indicación. Lamentablemente, la instauración de una complicación perforativa en una diverticulitis aguda obliga casi siempre a la realización de una resección de la zona afectada y de una colostomía proximal para en un segundo término restablecer la continuidad digestiva, como así se hizo en este caso meses después..." Es decir ninguna referencia expresa a las actuaciones médicas producidas desde el 15 de septiembre al 19 del mismo mes.

Y el propio perito propuesto por la entidad aseguradora Sr Rogelio, a preguntas realizadas en sede judicial, en relación con la atención médica prestada en las fechas de referencia nos dice..... Sí, el TAC es concluyente en que hay algo, hay niveles, líquidos, evidentemente estamos ante un proceso abdominal. ....(...) Bueno, yo no soy especialista en cirugía, en lo que sí puedo estar de acuerdo es que, como dice incluso el Jefe de Servicio, de que el manejo entre el día 15-16 y el 19, pues... a lo mejor... yo no lo sé... yo no soy especialista y no sé si, a la vista de esos signos debió haberse intervenido ya ese día o podría haberse demorado la IQ dos o tres días, no lo sé.

Es evidente que vistas las pruebas practicadas, así como los argumentos de las partes demandada y codemandada, tenemos que concluir con la actora que los hallazgos radiológicos de este TAC, junto con los de la radiografía simple de abdomen efectuada el día anterior (15/09/14) y la presencia de 20.530 leucocitos en la analítica , estaban denotando un cuadro abdominal agudo que tal como explica el Dr. Ramón ( y no ha sido debidamente contradicho) debía haber sido manejado, de manera urgente, bien mediante un drenaje percutáneo del divertículo infectado, o bien mediante una intervención quirúrgica (abordaje laparoscópico y lavado de la cavidad abdominal) a fin de evitar que el proceso intestinal agudo - clínico, analítico y radiológico-, típico de una diverticulitis aguda, avanzase y condujese a una perforación intestinal con la consiguiente peritonitis fecaloidea asociada.

E igualmente tenemos que decir que no parece se adoptara medida terapéutica eficaz y urgente alguna ya que el paciente permaneció "en observación" con tratamiento antibiótico durante tres días más, hasta que a las 23.00 horas del 19 de septiembre de 2014, tras comprobar que el paciente se encontraba ya en una situación clínica extrema y en fracaso renal, fue intervenido quirúrgicamente, de urgencia por: "Diverticulitis Aguda Perforada" con peritonitis fecaloidea asociada.

Por lo tanto, y siguiendo al Dr. Ramón de haberse actuado con la diligencia debida el día 15, o máxime el día 16, a la vista de la situación clínica, analítica y radiológica -ya comentada, a la que nos remitimos-, el paciente hubiese sido sometido bien a un drenaje percutáneo del divertículo o a una laparoscopia exploradora, con resección del segmento intestinal afectado, reconstrucción del tránsito intestinal y lavado abdominal, lo que hubiese posiblemente resuelto el problema.

Y no podemos obviar lo que supone implantar una colostomía terminal, la cual, al margen de la repercusión psicológica/emocional en todos los ámbitos de la vida del paciente, obliga a una nueva operación para restablecimiento del tránsito intestinal, con los riesgos inherentes a dicha intervención; al margen, los locales a nivel de la zona abdominal en la que se implanta la colostomía.

Es decir, que en el caso enjuiciado, prescindiendo incluso, de que no existieran datos bastantes que hicieran sospechar la fatal evolución que iba a tomar la sintomatología de la paciente, y aun suponiendo como afirma el Jefe de Servicio que ....es frecuente que los pacientes debuten directamente con este cuadro de complicación perforativa y se deba hacer la cirugía sin opción de iniciar un tratamiento conservador...., ni esa falta de sospecha ni la posibilidad de debute directo del cuadro de complicación perforativa, podemos entender exima a los facultativos de su obligación de extremar los medios de diagnóstico que, en otro caso, hubieran permitido constatar la presencia de la diverticulitis complicada y, con ello, la perforación intestinal producida .

Incluso el Jefe de Servicio de Cirugía General y Aparto Digestivo manifiesta en su informe que .....es posible que una detección más temprana del episodio de la diverticulitis aguda como instauración más precoz del tratamiento específico hubiera podido evitar la cirugía urgente y sus posteriores complicaciones ...

C) Mala praxis y pérdida de oportunidad.

De todo ello no podemos sino deducir la existencia de una cierta incertidumbre sobre lo que hubiera ocurrido de haber actuado con premura en el tratamiento de la dolencia que aquejaba al paciente.

En este punto, tenemos que señalar que esta actuación asistencial se mueve en los límites de la mala praxis y de la pérdida de oportunidad, y sabemos que los límites entre la pérdida de oportunidad y la mala praxis o infracción de la lex artis ad hoc se nos muestran oscuros y difusos. No obstante, en el supuesto enjuiciado la Sala entiende que nos encontramos ante una supuesto de pérdida de oportunidad en cuanto no se han agotado los medios de diagnóstico, no se ha actuado con la celeridad y diligencia que el caso requería, principalmente, a la hora de realizar el TAC que se solicitó con carácter preferente y no de urgencia y que, posiblemente, hubiera permitido detectar la diverticulitis que se estaba produciendo, con lo que otro hubiera podido ser el resultado de la atención medica ; y, es precisamente esta incertidumbre de haber podido obtener un resultado más favorable, la que caracteriza precisamente la pérdida de oportunidad.

Por ello la Sala considera más propio entender que nos hallamos ante un supuesto si de mala praxis pero en su vertiente de pérdida de oportunidad. A no otra conclusión puede llevarnos el hecho de advertir que se ha producido un retraso en el diagnóstico por no haberse agotado, en el momento preciso, los medios encaminados a su determinación clínica, un diagnóstico concreto y exacto en el justo momento en que, de haberse alcanzado, se habría podido afrontar el problema de salud de la paciente con mayores garantías, que podría haber derivado en una menor gravedad de las secuelas. Y, es, precisamente, esa incertidumbre respecto del resultado definitivo, lo que hace entrar en juego la teoría de la pérdida de oportunidad, al margen de que no consta que, de haberse adoptado otras medidas preestablecidas, el resultado hubiere sido diferente.

Todas las circunstancias expuestas constituyen datos significativos que nos llevan a concluir que la atención prestada al Sr. Gabino no fue correcta siguiendo la teoría de la pérdida de oportunidad, esa actuación ha provocado que el recurrente se viera privado de la posibilidad de recibir un tratamiento distinto que hubiera podido modificar la evolución de la enfermedad, es esta incertidumbre de haber podido obtener un resultado más favorable, la que caracteriza precisamente la perdida de oportunidad, por lo que han de reputarse concurrentes tanto el presupuesto del nexo de causalidad como el requisito de la antijuridicidad. Por ello entendemos que se ha producido una clara "pérdida de oportunidad" indemnizable. Sentencias del Tribunal Supremo de 7 de septiembre de 2005 y 26 de junio de 2008).

La pérdida de oportunidad, como señala el Tribunal Supremo, se corresponde con la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera.

No ponemos en duda que no se pueda descartar que la recurrente hubiera padecido igualmente un proceso complicado que hubiera llegado al mismo desenlace, pero ello ha de tenerse en cuenta en el momento de fijar la indemnización, porque la pérdida de oportunidad tiene que ver con el daño moral concretado en la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido, en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubiesen acaecido de otra manera, ésta pérdida de oportunidad se asemeja a un daño moral que es el concepto indemnizable.

Por último, ninguna prohibición de regreso puede entenderse vulnerada, en el supuesto de autos no se cuestiona el diagnóstico inicial del paciente fundándose exclusivamente en la evolución posterior e infringiendo por ende, la prohibición de regreso a la que alude la administración demandada.

Hemos tenido oportunidad de analizar lo que el Dr. Ramón, Especialista en Cirugía y Aparato Digestivo, explicó respecto de lo que tendría que haberse hecho a la vista del resultado de las pruebas practicadas cuando el paciente ingresa por segunda vez en el Servicio de urgencia -15 de septiembre -, vistos el estado del paciente y los resultados de las mismas, intervención quirúrgica urgente (laparoscopia exploradora) el día 16 o, a más tardar, el día 17 de septiembre, para tratar quirúrgicamente el proceso de diverticulitis que estaba acaeciendo, evitando así lo que finalmente se produjo por haber dejado una diverticulitis aguda a su evolución natural: perforación del colon y peritonitis fecaloidea subsiguiente..... A la vista ya del resultado de la Radiografía simple de abdomen del día 15 -que evidenció gas, con niveles hidroaéreos derivados de la suboclusión intestinal- con una leucocitosis de 20.530, y desde luego, tras la práctica del TAC del día 16 (Diagnóstico: "Diverticulosis sigmoidea y de colon descendente") -, el Dr. Ramón explicó el por qué careció de toda lógica haber mantenido al paciente en "observación" hasta el día 19 de septiembre de 2014, cuando el cuadro clínico estaba absolutamente claro desde el día 15 y, sin ninguna duda, desde el 16: Diverticulitis complicada, y el tratamiento quirúrgico oportuno perfectamente conocido y estandarizado.

D) Doctrina jurisprudencial sobre la pérdida de oportunidad

Como se ha expuesto, la imposible determinación de cuál es el daño en el caso examinado, y al mismo tiempo el desconocimiento de cómo habría evolucionado el paciente en el supuesto de haber tenido una asistencia médica más adecuada lleva a considerar que la situación provocada comporta una privación de expectativas que, desde el punto de vista jurídico, como se ha dicho viene calificado como pérdida de oportunidad (Sentencias del Tribunal Supremo de 7 de septiembre de 2005 y 26 de junio de 2008 ).

Respecto a ello, como declara la reciente sentencia TS de 20 de marzo de 2018 (recurso de casación 2820/2016), con cita de las anteriores STS de 22 de mayo de 2012 y 27 de enero de 2016,.... " la denominada " pérdida de oportunidad" se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo", constituyéndose en " una figura alternativa a la quiebra de la lex artis" que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio".

Y la sentencia de esta Sala y sección TSJG dictada en el recurso apelación RA 224/2018, con cita de la dictada en procedimiento 387/2017 se dijo:

"...En definitiva, la cuantía de la indemnización es diferente si se acredita la infracción de la lex artis, en cuyo caso ha de tenderse a la reparación integral o plena indemnidad de los daños y perjuicios causados (STS de 10 de octubre de 2011 en recurso de casación 3056/2008 , 3 de mayo de 2012 en recurso de casación 2441/2010 , y 16 de mayo de 2012 en recurso de casación 1777/2010), o si, pese a no demostrarse la quiebra de esta, se justifica la privación de expectativas en que consiste la pérdida de oportunidad, debido a la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o minorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consiguiente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo ( STS 23 de septiembre de 2010 en recurso de casación 863/2008, 19 de octubre de 2011 en recurso de casación 5893/2006 , 23 de enero de 2012 en recurso de casación 43/2010 , y 3 de julio de 2012 en recurso de casación 6787/2010 ), de modo que en este segundo caso la pérdida se asemeja en cierto modo al daño moral, que es el concepto indemnizable (STS 3 de diciembre de 2012 en recurso de casación 2892/2011 )".

A lo que añadimos ..." con la consiguiente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo (Sentencia del Tribunal Supremo 23 de septiembre de 2010 , 19 de octubre de 2011 , 23 de enero de 2012 y 3 de julio de 2012 ), de modo que en este segundo caso la pérdida se asemeja en cierto modo al daño moral, que es el concepto indemnizable (Sentencia del Tribunal Supremo de 3 de diciembre de 2012 )".

E) Indemnización:

Que para concretar el contenido y la entidad del daño causado y determinar el importe de la indemnización correspondiente, la doctrina jurisprudencial tiene en cuenta las circunstancias concurrentes en cada caso concreto, y atiende a la edad, necesidad de la intervención, evolución y/o irreversibilidad de las secuelas, y perdida de la calidad de vida y demás circunstancias (sentencias del Tribunal Supremo de 21 de marzo de 2007, 1 de febrero de 2008, 30 de septiembre de 2009, 25 de mayo, 30 de septiembre y 2 de noviembre de 2011, y 26 de marzo de 2012, entre otras).

En supuestos como el de autos, la inexistencia de porcentajes de probabilidades de haber presentado una evolución mejor impide hacer una valoración económica con arreglo a parámetros objetivos o tablas, lo que conduce a que sea valorado en una cifra razonable, que, como señala la jurisprudencia, siempre tendrá un cierto componente subjetivo, dadas las dificultades que comporta la conversión de circunstancias complejas y subjetivas en una suma dineraria (por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de julio de 1997 ), debiendo ponderarse que nos encontramos ante una reclamación que atiende al daño moral, y, las circunstancia expuestas y recogidas en la sentencia de instancia.

Por lo que lo procedente es fijar al respecto una cantidad a tanto alzado en concepto de daños morales sufridos acudiendo a un juicio ponderado y prudente de la Sala, teniendo en cuenta las circunstancias tanto objetivas como subjetivas concurrentes.

Por ello , tomando en consideración el retraso en el diagnóstico (3 días) y las características del caso, Y en este sentido tomando en consideración las consecuencias de los hechos, la edad de la interesada (51 años) y demás circunstancias fijamos prudencialmente el importe de la indemnización correspondiente en la cantidad de 60.000 euros, incluida la actualización de la indemnización a la fecha de la presente resolución, lo que conlleva la estimación parcial del recurso de apelación interpuesto por el Sergas, minorando la indemnización otorgada en sentencia (81.550. euros).

Por lo razonado y expuesto, procede estimar parcialmente el recurso de apelación interpuesto por la Administración, y revocar la sentencia de instancia declarando que la indemnización que corresponde al perjudicado debe ser fijada en la cantidad de 60.000 euros por todos los conceptos.

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