A) La sentencia de la Audiencia Provincial de Barcelona, sec. 1ª, de 30 de junio de 2020, nº 254/2020, rec. 442/2019, aprecia retraso en el diagnóstico de una tuberculosis pulmonar derivado de insuficiente indagación médica sobre el estado de la paciente, cuya clínica y pruebas practicadas permitían sugerir la dolencia que finalmente se evidenció, pero sobre todo exigían mayor especificidad diagnóstica con el fin de lograr la sanidad de la enferma ante el fracaso reiterado de las diversas actuaciones seguidas.
- La reseña de las distintas visitas y la conclusión médica expuesta por el Hospital, permiten concluir que las dolencias iniciadas por la demandante en el mes de febrero de 2015 respondían a un único proceso patológico que se fue agravando con el tiempo, y no a diferentes episodios de bronquitis por bacteria o por virus, hasta que fue diagnosticada correctamente en agosto de 2015.
Por ello, ante el fracaso de los diversos tratamientos practicados a la paciente, la incertidumbre existente sobre su diagnóstico, la persistencia de tos expectorante y de dolor punzante en el costado izquierdo, además de la neutropenia que presentaba, era necesario plantearse vías de exploración más específicas que las que se habían venido siguiendo a fin de conseguir la curación de la enferma.
La sentencia de la AP condena al pago de una indemnización de 8.600 euros al no tratarse de responsabilidades sujetas a baremo y no apreciarse la totalidad del daño reclamado.
- La tuberculosis es una enfermedad causada por Mycobacterium tuberculosis, una bacteria que casi siempre afecta a los pulmones. Es curable y prevenible.
La tuberculosis se transmite de persona a persona a través del aire. Cuando un enfermo de tuberculosis pulmonar tose, estornuda o escupe, expulsa bacilos tuberculosos al aire. Basta con que una persona inhale unos pocos bacilos para quedar infectada.
Las personas infectadas con el bacilo tuberculoso tienen a lo largo de la vida un riesgo de enfermar de tuberculosis de un 10%. Sin embargo, este riesgo es mucho mayor para las personas cuyo sistema inmunitario está dañado, como ocurre en casos de infección por el VIH, malnutrición o diabetes, o en quienes consumen tabaco.
B) Criterios jurisprudenciales sobre la responsabilidad civil médica, en lo que se refiere al error de diagnóstico la sentencia del Tribunal Supremo de 18 de febrero de 2015 señala lo siguiente:
"Es obligación del médico realizar todas las pruebas diagnósticas necesarias, atendido el estado de la ciencia médica en ese momento, de tal forma que, realizadas las comprobaciones que el caso requiera, sólo el diagnóstico que presente un error de notoria gravedad o unas conclusiones absolutamente erróneas puede servir de base para declarar su responsabilidad, al igual que en el supuesto de que no se hubieran practicado todas las comprobaciones o exámenes exigidos o exigibles".
Esta doctrina se reitera en la sentencia del TS de 6 de marzo de 2018 en los siguientes términos:
"En el terreno del diagnóstico, la obligación del médico es la de realizar todas las pruebas diagnósticas necesarias, atendido el estado de la ciencia médica en ese momento. Sólo la omisión de las pruebas exigibles en atención a las circunstancias del paciente y el diagnóstico que presente un error de notoria gravedad o unas conclusiones absolutamente erróneas puede servir de base para declarar su responsabilidad".
En concreto, y referido también al diagnóstico de la tuberculosis, es de interés la sentencia del TS de 30 de septiembre de 2000 que declara la responsabilidad civil médica al entender que:
"Había quedado de manifiesto la insuficiencia de los medios empleados, ya que no se agotaron los disponibles, y que razonablemente convenía adoptar, y no eran imposibles y tampoco no contemplados ni previstos por la ciencia médica".
C) HECHOS: Análisis de las patologías, orientación diagnóstica, y tratamiento médico efectuado a la actora en los diversos centros de Gerona en que fue tratada.
1º) El enjuiciamiento y valoración de la responsabilidad médica por retraso en el diagnóstico requiere una relación cronológica detallada de las diversas visitas efectuadas a la demandante en varios centros médicos, la clínica que presentaba, las pruebas efectuadas y el diagnóstico expresado por los facultativos.
- Visita en el PAC Girona el día 15 de febrero 2015 por presentar fiebre de 2 días de evolución, hiperemia faringe sin alteración amigdalar y auscultación pulmonar normal. Se pauta paracetamol.
- Visita en el mismo PAC el día 18 de febrero 2015 por persistir fiebre durante 6 días, con tos productiva purulenta y sin dolor en la punta de costado. Se pauta amoxicilia- clavulánico.
- Visita de urgencias en Hospital Santa Caterina el día 7 de marzo 2015 por tos irritativa de 3 semanas de evolución. No ha experimentado mejoría con el tratamiento pautada en la visita anterior (amoxi). Presenta tos poco productiva con dolor sub-mamario izquierdo en punto de costado. Se practica radiografía de tórax con el resultado de " No condensaciones, refuerzo perihiliar izquierdo + mínimo pinzamiento costo frénico izquierdo". Se diagnostica "Infecciones agudas de vías respiratorias altas, laringofaringitis aguda" y se pauta jarabe para la tos e Ibuprofeno si hay dolor.
- Visita de urgencias en el Hospital Dr. Trueta el día 23 de marzo 2015 por tos irritativa persistente desde hace 6 semanas y sensación de ahogo por intensidad de la tos. No tiene fiebre y presenta dolor costal izquierdo que se asocia a la tos orientándose como probable esguince costal. Es tratada con Metamizol (analgésico y antipirético) y Enantyum (antiinflamatorio no esteroideo AINE's).
- Visita de urgencias en el Hospital Dr. Trueta 1 de abril 2015: Persistencia de la tos con dolor costal pleurítico bilateral que no ha mejorado con AINE's. Expectoración amarillenta sin fiebre. La auscultación es correcta. Se pauta analgésicos y corticoides inhalados por sospecha de traqueítis.
- Visita al neumólogo Dr. Pablo Jesús el día 4 de mayo 2015 por sintomatología respiratoria que no se resuelve a pesar de los tratamientos. Se diagnostica bronquitis de larga duración y se pauta tratamiento antibiótico, antiinflamatorios y broncodilatador.
- Nueva visita al Dr. Pablo Jesús el día 15 de junio 2015 con tos y expectoración mucosa. Se diagnostica sobreinfección respiratoria y se pauta nuevo antibiótico, antiinflamatorios y aerosol, así como iniciar tratamiento preventivo para las infecciones con Immunoferon.
- Nueva visita al Dr. Pablo Jesús el día 7 de julio 2015 refiere que solo toma el aerosol y que tiene pequeñas crisis de tos. Se pauta tratamiento con Flumil 600 (mucolítico), antiinflamatorios y aerosol.
- Visita a la Clínica Onyar de Girona el día 28 de julio 2015 por fiebre de hasta 39º, náuseas, tos con expectoración marronosa por la mañana y blanco-amarillento por la tarde, dolor de cabeza. Se practica analítica que resulta alterada. Se analiza esputo que resulta con flora abundante y variada.
- Visita al Dr. Pablo Jesús el día 30 de julio 2015 que refiere fiebre de 39º que desaparece con paracetamol y que pauta seguir con aerosol e Inmunoferon. No reseña el problema de la expectoración que figura en la visita de la Clínica Onyar, ni se ordena la práctica de nueva radiografía a pesar de la evidente agravación de la paciente.
- Visita a la Clínica Onyar el día 11 de agosto 2015 que ordena repetir placa de tórax en una semana.
- Ingreso de urgencias en el Hospital Dr. Trueta de Gerona el 15 de agosto 2015 por referir dolor punzante, sensación febril y tos ligeramente productiva, sensación de mareo y náuseas. Fiebre de 37, 7º, pendiente de cultivo de esputo. Se efectúa placa de tórax de la que resulta " imagen sugestiva de broncograma aéreo en lóbulo inferior izquierdo, imágenes lobulares sospechosas en hemicampo pulmonar derecho que pueden corresponder a lesión cavernomatosa". El diagnóstico fue de tuberculosis de pulmón con caverna.
2º) La paciente fue ingresada en el Hospital Dr. Trueta de Gerona en el que permaneció hasta el día 21 de agosto de 2015 con el diagnóstico de "Sospecha de tuberculosis pulmonar".
Es de especial interés el informe emitido por el indicado hospital al describir el proceso de la paciente puesto que refiere que el cuadro se inició a principios de febrero, sin síntomas de resfriado ni criterios de bronquitis crónica de base, siendo catalogada primero como síndrome gripal y posteriormente, por persistencia del cuadro, de laringofaringitis y de traqueítis. El informe refiere que la paciente acudió a principios de abril a un neumólogo privado con mejoría durante el tratamiento pautado, pero empeoramiento posterior, por lo que se le cambió nuevamente el antibiótico sin experimentar mejoría. En la visita a neumóloga privada (Clínica Onyar) se le realizó analítica y prueba de esputo con resultados sugestivos de neumonía atípica.
D) DETERMINACIÓN DE RESPONSABILIDAD EN LA ACTUACIÓN MÉDICA:
1º) Atendido que el error de diagnóstico o su retraso injustificado, precisan prueba suficiente de que por los facultativos médicos se debieron tener sospechas de entidad suficiente para ordenar la práctica de más indagaciones, es preciso analizar lo que aconseja la literatura científica y la práctica médica ante una situación reiterada de tos expectorante con dolor punzante en lado izquierdo que no había remitido a pesar de los tratamientos con analgésicos, antibióticos, antiinflamatorios, etc., que se habían practicado a la paciente.
La prueba pericial aportada por la parte actora adjuntó varios documentos que son de utilidad para comprender el estado de la ciencia en este momento y los criterios médicos y los protocolos de actuación que los profesionales de la Medicina aconsejan respetar.
Se aporta un documento titulado "Diagnóstico de la tuberculosis pulmonar activa " en el que se hace constar lo siguiente:
<<A todo paciente con tos persistente de más de 3 semanas de duración se debe practicar una radiografía de tórax para descartar, entre otras patologías, la tuberculosis pulmonar>>.
<< En los pacientes con sospecha clínica y radiológica de tuberculosis pulmonar, se deben obtener al menos 3 muestras de secreción respiratoria (esputo)>>.
Se aporta también "Documento de consenso sobre diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis" que se expresa en estos términos:
<<La TB pulmonar tiene manifestaciones clínicas inespecíficas, e incluso puede detectarse en personas asintomáticas. Lo habitual es que el paciente presente síntomas de varias semanas de duración consistentes en tos, expectoración, en ocasiones hemóptoica, dolor torácico y sintomatología general (febrícola o fiebre, sudoración, astenia, anorexia y pérdida de peso). La exploración torácica puede ser anodina, o bien pueden auscultarse ruidos o estertores localizados o asimetrías en los ruidos respiratorios>>.
<<Es primordial sospechar de la enfermedad, y en todo paciente con síntomas respiratorios y/o síntomas generales de más de 2-3 semanas de duración iniciar los procedimientos diagnósticos>>.
Finalmente resulta asimismo de interés el denominado "Plan para la prevención y control de la tuberculosis en España" que indica lo siguiente:
<<En la actualidad existe un importante retraso diagnóstico, considerándose prioritario reducirlo a menos de un mes. En este sentido se considera necesario, entre otras medidas, poner en marcha sistemas de sensibilización de los profesionales de Atención Primaria y de la población general>>.
<<Los criterios básicos en cuanto a detección precoz y diagnóstico de enfermedad tuberculosa figuran a continuación>>.
<<Pruebas diagnósticas que se deben realizar a todas las personas sospechosas de enfermedad tuberculosa.
Las pruebas básicas para el diagnóstico de enfermedad tuberculosa son la radiografía de tórax y el examen microbiológico.
La radiografía de tórax es fundamental para el diagnóstico de enfermedad tuberculosa pulmonar, aunque no existe ningún signo patognomónico de la misma. Una radiografía de tórax normal descarta TB en más del 95% de los adultos inmunocompetentes. Es una prueba muy sensible pero poco específica, por lo que requiere la utilización de otras pruebas complementarias para el diagnóstico TB.
El examen microbiológico consiste en: a) Baciloscopias seriadas de esputo, b) Cultivo de esputo y de otras muestras clínicas, y c) Identificación de especie>>.
2º) La reseña de las distintas visitas y la conclusión médica expuesta por el Hospital Dr. Trueta a que nos hemos referido en el párrafo anterior, permiten concluir que las dolencias iniciadas por la Sra. Penélope en el mes de febrero de 2015 respondían a un único proceso patológico que se fue agravando con el tiempo, y no a diferentes episodios de bronquitis por bacteria o por virus.
De este modo, queda desvirtuada la tesis central del peritaje emitido por el Dr. Carlos Antonio que en el acto del juicio sostuvo que la paciente fue padeciendo diversos episodios de bronquitis que iban remitiendo y que se infectó en un momento determinado debido a la bajada de defensas causadas por los expresados episodios habidos durante el invierno, concluyendo que la tuberculosis se debió iniciar en junio.
El perito Dr. Carlos Antonio sostuvo que no hubo signos de sospecha de tuberculosis y que no se hicieron más pruebas porque los facultativos no tuvieron dudas acerca del diagnóstico. Sin embargo, esta afirmación no concuerda con el examen de los informes médicos que hemos transcrito anteriormente, de los que resulta la emisión por los facultativos de diversos diagnósticos, y que pone de manifiesto que los criterios diagnósticos tenían un carácter provisional y cambiante en función de la evolución de la paciente.
Obsérvese que en la segunda visita (8/2/2015) el cuadro se atribuyó a infección de vías respiratorias y se prescribió antibiótico. En la visita al hospital Hospital Santa Caterina (7/3/2015) al que acudió con un cuadro mucho más grave (esputo purulento, tos, dolor en punta costado izquierdo, etc.) se orientó como infección aguda de vías respiratorias y laringofaringitis aguda, pautándose analgésicos y corticoides inhalados, y en visita al hospital Dr. Trueta (1/4/2014) con tos y dolor pleurítico bilateral, se sospechó de traqueítis.
La primera y única vez que aparece en los informes el diagnóstico de bronquitis es en el informe emitido por el Dr. Pablo Jesús en el mes de septiembre de 2015 que al referirse a la visita del día 4 de mayo de 2015, en la que indica que la paciente acudió por sintomatología respiratoria no resuelta a pesar de los tratamientos.
Por consiguiente, si bien es innegable que la patología de la paciente
afectaba a las vías respiratorias, no es posible afirmar que se tuviera un
diagnóstico claro y concluyente, sino que los facultativos fueron variando su
orientación diagnóstica evidenciándose las dudas que la situación les
suscitaba, en contra de lo que manifiesta el perito Dr. Carlos Antonio al
indicar que los facultativos no debieron practicar más pruebas porque el
diagnóstico no les presentaba dudas.
3º) El Hospital Santa Caterina ordenó correctamente la práctica de radiografía de tórax que evidenció refuerzo perihiliar izquierdo + mínimo pinzamiento costo frénico izquierdo, y lo mismo hizo el Hospital Dr. Trueta con ocasión de la visita del día 23 de marzo de 2015 ante la persistencia de tos que provocaba sensación de ahogo debido a su intensidad, así como dolor costal izquierdo orientado como esguince asociado al esfuerzo provocado por la tos. La radiografía fue informada como normal con aumento del hiliar izquierdo.
Sin embargo, acerca de esta radiografía, los peritos han coincido en que es de mala calidad, indicando el Dr. Carlos Antonio que ello era debido a que no se hizo bien la inspiración respiratoria, ante lo cual, como indicó el Dr. Florentino, lo razonable hubiera sido ordenar su repetición teniendo en cuenta la clínica persistente de dolor en el mismo costado izquierdo en que la radiografía mostraba el refuerzo perihiliar y de la tos que no remitían pese a los tratamientos, es decir, no es que en aquel momento se tuviera que tener sospecha de tuberculosis, sino que ante la falta de claridad de la radiografía y la persistencia de la clínica era necesaria su repetición para poder plantearse después la necesidad de más pruebas como por ejemplo un TAC.
Es relevante la presencia continuada del expresado dolor, y así se constata en la visita del día 1 de abril de 2015 en el mismo Hospital Dr. Trueta al reseñar la persistencia de la tos y de dolor pleurítico bilateral que no habían mejorado con el tratamiento (AINE's), dolor que pese a su constancia documentada fue negado por el Dr. Carlos Antonio en el acto del juicio, al manifestar que el dolor en el costado izquierdo era debido a las fisuras causadas por la tos y no a un dolor pleurítico.
El Dr. Pablo Jesús no decidió la práctica de más pruebas, ni siquiera una nueva radiografía torácica, a pesar de constatar el día de la primera visita (4 de mayo de 2015), que la sintomatología respiratoria que presentaba la paciente no se había resuelto con los tratamientos, y en esta actitud se mantuvo durante el tiempo en que la visitó incluida la visita del día 30 de julio de 2015, pese a que entonces presentaba fiebre de 39º y la Clínica Onyar había constatado dos días antes (28/7/2015) la presencia de expectoración marronosa por la mañana y blanco-amarillenta por la tarde (esta última es indicativa de posible infección tuberculosa) y ordenado el 11 de agosto una nueva radiografía de tórax. Esta nueva radiografía dio un resultado claramente patológico, como la califica el Dr. Carlos Antonio en su informe, al reflejar la presencia de infiltrados alveolares e intersticial y aumento de hiliar izquierdo con la impresión de ser una cavidad o caverna para-hiliar, precisamente en el mismo punto en que las radiografías de marzo ya detectaron este refuerzo perihiliar izquierdo, y en el que la paciente tenía el dolor punzante indicado que nunca remitió pese a los analgésicos.
E) VALORACIÓN FINAL DE LA PRUEBA. EXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD.
1º) En atención a lo hasta aquí explicado, debemos concluir que, ante el fracaso de los diversos tratamientos practicados a la paciente, la incertidumbre existente sobre su diagnóstico, la persistencia de tos expectorante y de dolor punzante en el costado izquierdo, además de la neutropenia que presentaba, era necesario plantearse vías de exploración más específicas que las que se habían venido siguiendo a fin de conseguir la curación de la enferma.
Es indudable que la práctica de radiografía de tórax era la prueba correcta, y que ésta se practicó en fecha 7 de marzo de 2015 en el Hospital de Santa Caterina y se repitió el día 23 de marzo en el Hospital Dr. Trueta, con el resultado indicado de refuerzo perihiliar izquierdo en la primera aumentado en la segunda.
No obstante, la persistencia de la grave sintomatología de la paciente, principalmente la tos expectorante y el dolor punzante en el costado izquierdo, con ahogos por la intensidad de la tos, hubieran exigido, ante todo, la repetición de la radiografía si, como ahora se afirma, resultaba poco clara por insuficiente inspiración de aire, y a partir de primeros de abril de 2015, cuando ya habían transcurrido seis semanas desde la presentación de la tos, era preciso afinar el diagnóstico mediante una prueba de esputo o incluso un TAC, pues conforme a la documentación médica aportada, podía haber sospecha de tuberculosis.
Ciertamente nadie puede afirmar que la infección por el bacilo de Koch ya estuviera presente en el mes de febrero de 2015, ni siquiera en el mes de marzo cuando se hicieron las dos radiografías, pero la clínica era demasiado reiterada y la prueba radiológica resultaba poco clara y específica, para no insistir en la duda de la afección que pudiera causar el cuadro de la paciente que no remitía a pesar de los numerosos tratamientos practicados.
Por ello, sorprende que el Hospital Dr. Trueta no pidiera más pruebas en la vista del día 1 de abril de 2015, y sobre todo que el Dr. Pablo Jesús mantuviera a la paciente durante tres meses con cambios de orientación diagnóstica y cambios de tratamiento sin que experimentaría mejoría y sin buscar alternativas a una situación que estaba totalmente estancada, sin avances de ningún tipo, pues los que aparentemente se conseguían quebraban al poco tiempo aumentando la dolencia de la paciente.
Posteriormente tras la radiografía solicitada por la Clínica Onyar la actuación del Hospital Dr. Trueta fue del todo correcta, hasta lograr la curación de la paciente tras su ingreso en el mencionado centro desde el 15 al 21 de agosto de 2016.
2º) De ahí que deba apreciarse retraso en el diagnóstico derivado de insuficiente indagación médica sobre el estado de la paciente, cuya clínica y pruebas practicadas permitían sugerir la dolencia que finalmente se evidenció, pero, sobre todo, exigían mayor especificidad diagnóstica con el fin de lograr la sanidad de la enferma ante el fracaso reiterado de las diversas actuaciones seguidas desde febrero hasta agosto de 2015.
F) DETERMINACIÓN DEL DAÑO POR ERROR EN EL DIAGNOSTICO Y RETRASO EN EL TRATAMIENTO:
1º) A continuación debemos determinar el daño que esta insuficiente actuación indagatoria ha podido causar a la demandante, en el bien entendido de que conforme a la jurisprudencia del Tribunal Supremo "la valoración del nexo de causalidad exige ponderar que el resultado dañoso sea una consecuencia natural, adecuada y suficiente, valorada conforme a las circunstancias que el buen sentido impone en cada caso y que permite eliminar todas aquellas hipótesis lejanas o muy lejanas al nexo causal so pena de conducir a un resultado incomprensible o absurdo, ajeno al principio de culpa, circunstancias que esta Sala estima concurren en el presente caso, en la forma expuesta en el fundamento anterior", como así expresa la Sentencia del Alto Tribunal de 10 de junio de 2008.
2º) En el caso enjuiciado, no solo se produjo un retraso en el tratamiento y, en consecuencia, la pérdida de oportunidad a que se refiere la parte demandada, sino que se prolongó el dolor de la actora que durante mucho más del tiempo del que razonablemente cabría admitir ante el estado actual de la ciencia médica, se vio expuesta a tratamientos inadecuados que los facultativos médicos no consiguieron solventar, y ni siquiera paliar, pues ya hemos visto que las momentáneas mejorías se perdían rápidamente para reaparecer el dolor con mayor intensidad.
La parte actora ha debido limitar su reclamación a la cantidad de 17.843,41 euros en que su primer perito había valorado el daño consistente en 163 días impeditivos desde el 7 de marzo de 2015 al 16 de agosto de 2015 y 6 días de hospitalización, más secuelas.
No obstante, y a juicio de esta Sala, la necesidad de ampliar las pruebas
practicadas debió plantearse a partir del resultado de la radiografía del 23 de
marzo de 2015, valorada junto con la grave clínica que presentaba la paciente,
por lo que desde esta fecha hasta el 16 de agosto de 2015 en que se inició el
tratamiento correcto, se causó un perjuicio a la paciente que debe ser
resarcido en la suma que valoramos en la cantidad ponderada de 8.600,00
euros al no tratarse de responsabilidades sujetas a baremo y no apreciarse
la totalidad del daño reclamado.
No procede indemnización alguna por secuelas porque la posible presencia de
lesiones cicatriciales residuales no resulta vinculada al retraso en el
diagnóstico sino a la propia enfermedad de la demandante.
www.gonzaleztorresabogados.com
No hay comentarios:
Publicar un comentario