La sentencia de la Sala de lo Social del
Tribunal Supremo, sec. 1ª, de 18 de febrero de 2025, nº 109/2025, rec. 327/2023, declara la firmeza de la recurrida en
la que no se reconoce a los herederos de la paciente el derecho al reintegro de
los gastos médicos por la utilización de servicios sanitarios distintos de los
medios técnicos y humanos del Sistema Nacional de Salud al no constar que no
fue atendida de neumonía en el hospital público debido al desbordamiento de la
sanidad pública, y por ello tuvieron que acudir a un hospital privado.
La demandante por tres veces fue
atendida por la sanidad pública. La última vez, esta paciente acudió al primer
escalón del sistema de salud: la atención primaria, donde fue derivada al
servicio de urgencias hospitalario. En vez de acudir a dicho hospital público,
ingresó en un hospital privado. Se produjo un abandono de la sanidad pública.
La actora hubiera debido justificar que no pudo utilizar los medios de la
sanidad pública para obtener el reintegro de los gastos sanitarios, lo que no
hizo en ese litigio.
A) Las normas que regulan el reintegro
de gastos por la asistencia sanitaria recibida al margen del Sistema Nacional
de Salud.
1.- El art. 43 de la Constitución Española reconoce
el derecho a la salud: «compete a los poderes públicos organizar y tutelar la
salud pública a través de las medidas preventivas y de las prestaciones y
servicios necesarios».
2.- El art. 17 de la Ley General de
Sanidad dispone:
«Las Administraciones Públicas obligadas a atender sanitariamente a los ciudadanos no abonarán a éstos los gastos que puedan ocasionarse por la utilización de servicios sanitarios distintos de aquellos que les correspondan en virtud de lo dispuesto en esta Ley, en las disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las normas que aprueben las Comunidades Autónomas en el ejercicio de sus competencias.»
3.- El art. 102.3 del Decreto 2065/1974,
de 30 de mayo, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la
Seguridad Social, establece que «las Entidades obligadas a prestar asistencia
sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario
utilice servicios médicos distintos de los que le hayan sido asignados, a no
ser en los casos que reglamentariamente se determinen».
4.- El art. 4.3 del Real Decreto
1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios
comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización,
deroga al anterior (R.D. 63/95) tiene el siguiente contenido:
«3. La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción. Todo ello sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte o en normas de derecho interno reguladoras de la prestación de asistencia sanitaria en supuestos de prestación de servicios en el extranjero.»
5.- La sentencia del TS nº 682/2024, de
8 de mayo (rcud 4754/2022), compendia la doctrina jurisprudencial sobre el
reintegro de gastos por la asistencia sanitaria fuera del Sistema Nacional de
Salud:
«son requisitos para la procedencia del reintegro: a) que se trate de una asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, b) que el beneficiario haya intentado la dispensación por el Sistema Nacional de la Salud y no haya podido utilizar oportunamente los servicios del sistema público y c) que la actuación no constituya una utilización abusiva o desviada de la excepción».
El primer requisito hace referencia a la
asistencia «precisa para conservar la vida, los aparatos y órganos del cuerpo
humano o su mejor funcionalidad o para lograr una mejor calidad de vida y menor
dolor y sufrimiento.» La necesidad de asistencia urgente no se define «por la
mera urgencia de la atención, sino por el hecho de que esa urgencia determine
la imposibilidad de acceso del beneficiario a los servicios de la sanidad
pública». La urgencia vital no se refiere únicamente al peligro de muerte inminente,
sino que debe incluirse la pérdida de funcionalidad de órganos de suma
importancia para el desenvolvimiento de la persona.
6.- La citada sentencia del TS nº 682/2024,
de 8 de mayo (rcud 4754/2022) enjuició el caso de una persona en situación de
incapacidad temporal por coronavirus desde el 20 de marzo de 2020 que acudió
tres días más tarde a las Urgencias del Hospital Gregorio Marañón, recibiendo
el alta hospitalaria al día siguiente, con diagnóstico de «IR con sospecha de
Covid» e indicación de tratamiento farmacológico. Aun cuando a la exploración
física no se encontraron signos de excesiva alarma, se apreciaron ya focos
neumónicos bilaterales, especificándose en el informe médico que se optó por no
realizar toda la exploración a fin de minimizar el contacto, siendo dado de
alta hospitalaria al día siguiente. El día siguiente tuvo lugar el ingreso en
un hospital privado con neumonía bilateral, experimentando el afectado un
empeoramiento clínico que precisó su traslado a la UCI a los cinco días con
severas y diversas complicaciones durante dicho periodo, tales como enfisema
subcutáneo, traqueotomía, delirios... Salió de la UCI treinta y cinco días
después.
Esta Sala argumentó que dicha asistencia
sanitaria debía examinarse «en el contexto de la pandemia ocasionada por el
coronavirus, con un absoluto desbordamiento de la sanidad, siendo claramente
insuficientes los medios materiales y humanos para afrontar la atención de los
pacientes, y con índices de mortandad alarmantemente desorbitados. En este
marco, el alta hospitalaria del actor, constatada ya la existencia de neumonía,
como se evidenció de la gravísima evolución que experimentó en un breve lapso
con evidente peligro para su vida, se mostraba claramente arriesgada. No puede
mantenerse que el demandante no intentara que su asistencia sanitaria se
asumiera por la sanidad pública, pues, efectivamente lo hizo, y ante su alta -y
con la evidencia de la saturación de medios materiales y humanos existente- se
viera obligado a acudir a la sanidad privada. No es posible entender en esas
circunstancias, que se hizo un uso abusivo de servicios ajenos al sistema
sanitario público.»
B) Valoración jurídica.
1.- En la sentencia recurrida, la
paciente acudió primero a un centro de salud, donde se le pautó seguimiento. La
segunda vez fue a unas urgencias hospitalarias, con una sintomatología
consistente en dolor abdominal de leve intensidad en epigastrio. El alta
hospitalaria se justificó por su estabilidad clínica y por la ausencia de datos
de alarma. La última vez acudió a un médico de atención primaria, quien la
derivó al servicio de urgencias de un hospital público. En vez de acudir a
dicho centro público, acudió a un hospital privado, donde fue internada hasta
que falleció.
Por consiguiente, las tres veces fue
atendida por la sanidad pública. La última vez, esta paciente acudió al primer
escalón del sistema de salud: la atención primaria, donde fue derivada al
servicio de urgencias hospitalario. En vez de acudir a dicho hospital público,
ingresó en un hospital privado. Se produjo un abandono de la sanidad pública.
La actora hubiera debido justificar que no pudo utilizar los medios de la
sanidad pública, lo que no hizo en ese litigio.
2.- En la sentencia referencial, el
paciente acudió dos veces a los servicios de urgencias de dos hospitales
públicos distintos, los cuales no le ingresaron. La última vez fue
diagnosticado en un hospital público como «sospecha de infección por coronavirus».
Cuando no fue ingresado, acudió a un hospital privado, donde sí que le
ingresaron hasta su curación.
En la sentencia recurrida se llevó a
cabo la asistencia médica por el médico de atención primaria que derivó a la
paciente al servicio de urgencias de un hospital público, lo que fue soslayado
por la paciente, quien ingresó en un hospital privado.
Por el contrario, en la sentencia referencial el paciente acudió dos veces a sendos hospitales públicos y, al no ser ingresado, acudió a un hospital privado, donde sí que fue atendido.
Se
trata de una diferencia esencial que excluye la concurrencia del requisito de
contradicción del art. 219.1 de la LRJS.
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