Cuando existe imposibilidad de acudir a los servicios médicos de la Seguridad Social por necesitar de una atención inmediata al existir peligro para la vida o integridad física del beneficiario, debe procederse al reintegro de los gastos médicos.

 

La sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, sec. 1ª, de 19 de enero de 2017, nº 362/2017, rec. 2875/2016, considera que, cuando existe imposibilidad de acudir a los servicios médicos de la Seguridad Social por necesitar de una atención inmediata al existir peligro para la vida o integridad física del beneficiario, debe procederse al reintegro de los gastos médicos.

A) Reintegro de gastos ocasionados por la asistencia sanitaria de la medicina privada al beneficiario de la Seguridad Social.

El reintegro de gastos ocasionados por la asistencia sanitaria de la medicina privada al beneficiario de la Seguridad Social procede cuando dicha asistencia es urgente, inmediata y de carácter vital, y se compruebe que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de la Gestora de la S.S., y que no constituya utilización desviada o abusiva de esta excepción.

El reintegro de gastos sanitarios en situaciones de urgencia vital es un mecanismo que permite a los pacientes recuperar los costos incurridos por recibir atención médica fuera del Sistema Nacional de Salud (SNS) en casos donde la urgencia y la inmediatez de la situación lo justifiquen. Este procedimiento está regulado por el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, que establece la cartera de servicios comunes del SNS y el procedimiento para su actualización.

Según el art. 4.3 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, se considera urgencia vital aquella situación en la que la vida del paciente o la funcionalidad de órganos importantes están en riesgo inminente, y no es posible utilizar los servicios del SNS de manera oportuna. 

En estos casos, los gastos incurridos por recibir atención médica fuera del SNS pueden ser reembolsados, siempre y cuando se cumplan ciertos requisitos (STS, rec. 63/2003, de 19 de diciembre de 2003, ECLI:ES:TS:2003:8274):

1. Urgencia inmediata y de carácter vital: la situación debe ser de tal gravedad que requiera atención médica inmediata para evitar la muerte o daños irreparables a la salud del paciente.

2. Imposibilidad de utilización de servicios del SNS: debe demostrarse que no fue posible utilizar los servicios del SNS en el momento de la urgencia.

3. No utilización abusiva o desviada: la atención recibida fuera del SNS no debe constituir un uso abusivo o desviado de esta excepción.

La jurisprudencia ha definido la urgencia vital no solo como el peligro inminente de muerte, sino también como el riesgo de pérdida de funcionalidad de órganos importantes para el desenvolvimiento de la persona. Por ejemplo, la STS, rec. 4426/2008, de 16 de noviembre de 2009, ES:TS:2009:8229, establece que la urgencia vital incluye situaciones en las que la premura influye en un daño considerable a la integridad física del paciente, siempre que exista una imposibilidad razonable de resolverlo con la misma urgencia por los servicios del SNS.

Respecto a la urgencia vital la jurisprudencia también ha señalado que tal concepto incluye, no solo el peligro inminente de muerte, sino también el riesgo de pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el desenvolvimiento de la persona (STS, rec. 4426/2008, de 16 de noviembre de 2009, ECLI:ES:TS:2009:8229).

Por el contrario, «no existe urgencia vital cuando se trata, simplemente, de recibir tratamiento rehabilitador y la demora en prestar esa asistencia no consta que ponga en riesgo la vida del afectado, ni su recuperación, cual entendió esta Sala en su sentencia de 22 de noviembre de 2006, dictada en proceso seguido entre las mismas partes, con idéntico objeto, aunque relativo al reintegro de los gastos ocasionados en un período de tiempo anterior. En aquella sentencia el fallo se fundó en que la procedencia del reintegro requiere que exista una necesidad de recibir asistencia sanitaria de forma urgente, inmediata y de carácter vital, lo que no es de apreciar cuando se trata de recibir tratamiento rehabilitador por estar consolidadas ya las secuelas...', por lo que 'queda acreditado -se concluye- que la parte actora ha abandonado la sanidad pública a favor de la privada por unas causas que no están justificadas en cuanto a los requisitos específicos que son necesarios para acudir a centros ajenos a la sanidad pública cuales son la necesidad sanitaria urgente e inmediata y vital y la imposibilidad de asistir al sistema sanitario público, ... se produce una preferencia por la parte actora de otro tratamiento y no se trata de una situación de urgencia sino mayor confianza en otro tratamiento privado que es aceptable pero que no está cubierto económicamente por el gasto público (...)». (STS, rec. 27/2007, de 23 de junio de 2008, ECLI:ES:TS:2008:4529).

B) Hechos probados.

Doña Delia, está afiliada a la Seguridad Social, se encontraba en la ciudad de México el 27/05/2014, cuando ingresó por urgencias en el Hospital Ángeles Lomas, sito en Huixquilucan, área metropololitana de Ciudad de México, por un cuadro de evolución caracterizado por ataque al estado general, astenia, adinamia, fiebre hasta 39°, disnea progresiva y dolor tipo pléurico. Se diagnosticó derrame pleural derecho más una lesión en la base del pulmón derecho que parecía corresponder a un absceso pulmonar vs una lesión tumoral. Tratada con antibióticos, en las 24 horas siguientes se presentó empeoramiento del derrame pleural y en la disnea. Se procede entonces a intervención quirúrgica y una toracoscopia laparoscópica, permaneciendo ingresada hasta el alta concedida el 6/06/2014.

La demandante abonó al Hospital Ángeles la cantidad de 460.771,58 pesos mexicanos en concepto de gastos médico-hospitalarios derivados de su internamiento e intervención quirúrgica realizados en dicha clínica.

Solicitado reintegro de gastos médicos fue denegado por el SERGAS en resolución de 19/11/2014; formulada reclamación previa fue desestimada agotando la vía administrativa.

C) Valoración jurídica.

La sentencia de instancia estima la demanda condenando al demandado Sergas a que abone al actor la cantidad de 26.268,59 ¤ en concepto de reintegro de los gastos médicos hospitalarios ocasionados. Y contra este pronunciamiento recurre la Entidad Gestora, quien articula un único motivo de suplicación al amparo del art. 193. c) LRJS, en el que interesa en el examen del derecho aplicado en la sentencia de instancia, alegando al respecto infracción del art. 4. 3 del Real decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de Servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, en relación con el artículo 17 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Asimismo, el artículo 17 de la Ley General de Sanidad dice:

"Las Administraciones Públicas obligadas a atender sanitariamente a los ciudadanos no abonarán a éstos los gastos que puedan ocasionarse por la utilización de servicios sanitarios distintos de aquellos que les correspondan en virtud de lo dispuesto en esta Ley, en las disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las normas que aprueben las Comunidades Autónomas en el ejercicio de sus competencias".

En el ámbito de la Comunidad Autónoma de Galicia, la Orden de 7 de agosto de 1995, que regula el procedimiento de reintegro de los gastos ocasionados por la asistencia sanitaria prestada con medios ajenos, dispone en su artículo 2 que se considera como única causa para la solicitud de reintegro de los gastos ocasionados por asistencia sanitaria con medios ajenos al SERLAS, la derivada de una situación de urgencia, inmediata y de carácter vital. En el presente caso, tal y como se pone de manifiesto en la Resolución de la Gerencia de Área de Gestión Integrada de Vigo, de 19 de noviembre de 2014, no queda acreditado que la asistencia sanitaria prestada revestía inicialmente el 25.05.2014 el carácter de urgencia vital que exigiera una atención inmediata.

D) Regulación legal y doctrina del Tribunal Supremo.

Partiendo de los inalterados hechos probados, la censura jurídica que se denuncia debe ser acogida, sobre la base de las siguientes consideraciones:

El art. 4.3 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud, dispone que: La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, "propios o concertados", salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción...".

Sobre este particular tiene declarado reiterada doctrina jurisprudencial (STS del 27-12-1990, Ar. 9845), que para que se dé esa urgencia no basta con la existencia de un riesgo inminente en el sentido médico, sino que esa situación objetiva de riesgo debe traducirse en "la imposibilidad de utilizar los servicios médicos de la Seguridad Social, con el fin de evitar que la demora pueda perjudicar la supervivencia del enfermo". Por su parte, la STS de 4 de julio de 2007 (Rec nº 2215/06, RJ 2008\694), señala que: Sobre el concepto de «urgencia vital», esta Sala ya ha señalado que siendo dos acepciones que el término «vital» tiene en el DRAE («perteneciente o relativo a la vida»; y «de suma importancia o trascendencia»), el problema interpretativo que presenta el art. 5 RD 63/1995 (RCL 1995\439) -hoy derogado por el citado Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre-, consiste en precisar si la urgencia vital se refiere únicamente al peligro de muerte inminente o si debe también incluir la pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el desenvolvimiento de la persona. Conclusión esta última que es la que se impone, pues si el autor de la norma reglamentaria hubiera querido restringir los supuestos a los propios de la primera acepción, así lo hubiera indicado (por ejemplo, con la expresión «peligro inminente de muerte»), de manera que la utilización de una fórmula más amplia ha de interpretarse acorde a la segunda de las acepciones («suma importancia o trascendencia»), indudablemente comprensiva de los riesgos relativos a la funcionalidad de órganos importantes (entre los que incluir los ojos); máxime teniendo en cuenta que el mandato constitucional sobre el derecho de protección a la salud ( art. 43.1 CE (RCL 1978 \2836)) «no permite una interpretación mezquina del precepto que nos ocupa» (STS 20/10/03 -rcud 3043/02-).

La citada sentencia del TS/IV de 4 de julio de 2007 añade también que "la doctrina jurisprudencial ha declarado que la asistencia urgente a estos efectos se define no por la mera urgencia de la atención, sino por el hecho de que esa urgencia determine la imposibilidad de acceso del beneficiario a los servicios de la Seguridad Social, al tratarse de «la aparición súbita de un cuadro clínico que requiere una inmediata atención, imposibilitando acudir al servicio médico asignado» ( STS de 25/10/99 -rcud 760/99 (RJ 1999 \7835)-, con cita de los precedentes de 25/09/86 (RJ 1986\5176), 31/10/88 (RJ 1988\9103), 13/10/94 -rec. 1141/94-, 30/11/94 -rec. 293/94-, 08/02/95 -rec. 2392/94 (RJ 1995\788)-, 21/12/95 -rec. 1967/95 (RJ 1996\3183)-, 08/03/96 -rec. 2637/95 (RJ 1996\1979)- y 07/10/96 -rec. 109/96 (RJ 1996\7496)-; doctrina recordada en el voto particular de la STS 20/10/03 -rcud 3043/02-), no es menos cierto que se presenta de todo razonable asimilar a tales supuestos aquellos otros en los que - mediando la referida urgencia, entendida en los términos amplios que se han precisado- la imposibilidad de atención por la Medicina oficial venga determinada por la existencia de saturación de beneficiarios necesitados de las concretas prestaciones sanitarias (las llamadas «listas de espera»), obstativa de la prestación de los servicios médicos al interesado «en un plazo justificable desde el punto de vista médico», «habida cuenta de su estado de salud en ese momento y de la evolución probable de la enfermedad» (en tal sentido, la STJCE 2006/141 -Asunto Watts, de 16/mayo (TJCE 2006\141)-, remitiendo al art. 20 del Reglamento CE 883/2004 (LCEur 2004\2229 y LCEur 2007, 1369)). Afirmaciones que hacemos -conviene insistir en ello- con la cautelar precisión de que la existencia de «lista de espera» (con la consiguiente dilación en la asistencia médica debida) en manera alguna justifica por sí misma el derecho del beneficiario a ser reintegrado por la asistencia sanitaria prestada en centro ajeno a la Seguridad Social, sino que es preciso -para llegar a tal consecuencia- que concurra igualmente la referida «urgencia vital»; precisión con la que tampoco prejuzgamos -no se plantea en las actuaciones- la relación que pueda existir entre «lista de espera» y denegación de asistencia".

E) Existe urgencia vital y derecho al reintegro de los gastos médicos.

Y en el presente caso concurre la mencionada urgencia vital, ya que la actora, cuando el 27/05/2014 se encontraba en la ciudad de México tuvo que ser ingresada por urgencias en el Hospital Ángeles Lomas, sito en Huixquilucan, área metropololitana de Ciudad de México, por un cuadro de evolución caracterizado por ataque al estado general, astenia, adinamia, fiebre hasta 39°, disnea progresiva y dolor tipo pléurico. Se diagnosticó derrame pleural derecho más una lesión en la base del pulmón derecho que parecía corresponder a un absceso pulmonar vs una lesión tumoral. Tratada con antibióticos, en las 24 horas siguientes se presentó empeoramiento del derrame pleural y en la disnea, procediéndose entonces a realizar una intervención quirúrgica consistente toracoscopia laparoscópica, permaneciendo ingresada hasta el alta concedida el 6/06/2014.

En tales circunstancias, debe recordarse que la STS de 4 marzo 2010 (Recurso 1504/2009) y STS de 13 de julio de 2010 (Recurso 2194/2009), la primera con cita de la STS de 4 de abril de 2000 (RJ 2000\2615), señalan que en España la asistencia sanitaria está garantizada a todos los afiliados a la Seguridad Social, cualquiera que sea el lugar donde se encuentren, cuando se trate de supuestos que exijan atención inmediata por existir peligro para la vida o la integridad física del beneficiario. Y ese peligro existía tanto por la urgencia de la atención como por el hecho de que esa urgencia determinó la imposibilidad de acceso del beneficiario a los servicios de la Seguridad Social, al tratarse de "la aparición súbita de un cuadro clínico que requería una inmediata atención, con el fin de evitar que la demora pudiera perjudicar la supervivencia del enfermo, que se encontraba imposibilitado de acudir al servicio médico asignado". 

Consecuentemente, concurriendo los requisitos exigidos legal y jurisprudencialmente para dar lugar al reintegro, procede desestimar el recurso y confirmar íntegramente sentencia impugnada.

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