La sentencia de la Sala de lo Social del
Tribunal Supremo, sec. 1ª, de 24 de mayo de -2022, nº 467/2022, rec. 1138/2019, considera que la Mutua Colaboradora de
la Seguridad Social puede resarcirse de los gastos médicos derivados de la
asistencia sanitaria prestada a un trabajador, que se presentó en la Mutua sin
parte de accidente, al que se diagnosticó lumbalgia y que accedió a situación
de incapacidad temporal por contingencia común.
La Sala considera procedente el
reintegro de gastos a la mutua porque ha quedado descartado que dicha lesión
derivara de accidente de trabajo, y porque nunca se expidió parte de accidente,
ni se acreditó, siquiera, que la hubiera sufrido en su puesto de trabajo y
durante su jornada laboral.
A) Antecedentes y términos del debate.
1. El supuesto litigioso.
La cuestión a resolver en el presente
recurso de casación unificadora consiste en determinar si la Mutua Colaboradora
de la Seguridad Social, en este caso, FREMAP, puede resarcirse de los gastos
médicos derivados de la asistencia sanitaria prestada a un trabajador, que se
presentó en la Mutua sin parte de accidente, al que se diagnosticó
"lumbalgia".
El trabajador accedió a situación de
incapacidad temporal por contingencia común, que se prolongó desde ese mismo
día (21 noviembre 2014) hasta 1 de diciembre de 2014.
2. Sentencias recaídas en el
procedimiento.
a) La Mutua solicitó el pago de 226,76
euros al Servicio Andaluz de Salud (SAS). Mediante su sentencia 329/2017 de 20
junio el Juzgado de lo Social nº 10 de Sevilla estima parcialmente la demanda y
reconoce el derecho de FREMAP a percibir 49,16 euros, porque la mutua no
acreditó el coste de la asistencia sanitaria y ese es el precio público
previsto para una consulta de urgencia simple.
En el hecho probado sexto de la
sentencia recurrida se declara la existencia de una pluralidad de reclamaciones
administrativas y judiciales de la mutua frente al SAS sobre supuestos de una
primera asistencia prestada por los servicios médicos de aquella que
determinaron el carácter común de la enfermedad.
b) El SAS denuncia en suplicación que la
sentencia impugnada no aplica la presunción del art. 115.3 LGSS y no hay título
que legitime el reintegro puesto que el INSS no ha dictado resolución alguna
declarando el carácter común de la patología que motivó la asistencia
sanitaria.
c) La sentencia 3400/2018 de 28
noviembre del TSJ Andalucía (Sevilla) desestima el recurso de suplicación,
reiterando los argumentos desarrollados en casos anteriores.
Invoca el art. 6 del RD 1430/2009, de 11
de septiembre, art. 102.3 LGSS/1974, y los arts. 9 y 4.3 del RD 1030/2006, por
el que se establece la cartera de servicios comunes del sistema nacional de
salud y el procedimiento para su actualización, así como la doctrina unificada
por la STS, entre otras, de 23 de junio de 2016 (rcud 428/2015). Concluye
afirmando que hay elementos suficientes para estimar la pretensión de la Mutua,
como son la existencia de una norma estableciendo la obligación de pago por la
mutua (art. 126 LGSS), que la asistencia sanitaria se prestó en el marco del
sistema de la Seguridad Social y del Sistema Nacional de Salud y que la
prestación correspondía al Servicio Autonómico de Salud.
B) Doctrina de la Sala de lo Social del
Tribunal Supremo.
La STS nº 794/2019 de 20 noviembre
(rcud. 3255/2018; Pleno), ya citada, ha unificado la doctrina sobre la materia
que abordamos, precisamente para rectificar la sentada en la sentencia que aquí
aparece invocada como referencial. En consecuencia, procede recordar sus
pasajes fundamentales:
Son dos los datos de los que hay que
partir. En primer lugar, la indiscutible competencia del INSS en la
determinación y calificación de la contingencia de la que deriva el hecho
causante que puede dar lugar a la asistencia sanitaria. Así se infiere del artículo
57 del TRLGSS-94 (actual artículo 66 del vigente texto LGSS) y lo dispone
expresamente el artículo 1 del RD 2583/1996, de 13 de diciembre y lo ha
ratificado esta Sala en numerosísimas ocasiones (Por todas: STS de 18 de
diciembre de 2007, Rcud. 3793/2006). En segundo lugar, en los supuestos, como
el que la presente resolución analiza, no nos encontramos ante un problema de
determinación de contingencia que no se ha planteado en ningún momento del
expediente administrativo, ni a lo largo del proceso. Estamos en presencia de
una prestación sanitaria inicial que ha realizado la Mutua, antes de que la
contingencia se calificase, ante una petición de asistencia por parte de un
beneficiario en la que prima facie no podía descartarse su carácter
profesional. Hay que recordar que la Mutua reclama los gastos de la primera
asistencia que comprenden elementales pruebas diagnósticas.
En los casos en los que el trabajador se
dirige a la Mutua por una dolencia que ha aparecido de manera súbita, la
entidad colaboradora viene obligada a prestarle la debida asistencia sanitaria
inicial pues forma parte del Servicio Nacional de Salud. Así del artículo 12
del RD 1993/95 de 7 de diciembre, se infiere que los servicios sanitarios de
las Mutuas, en cuanto que se hallan destinados a la cobertura de prestaciones
incluidas en la acción protectora de la Seguridad Social, están integradas en
el Sistema Nacional de Salud. El trabajador, por su parte, acudió
correctamente, en función de la dolencia que creía padecer, a un centro
asistencial de la Mutua que pertenece al Servicio Nacional de Salud, sin que en
ningún caso pueda afirmarse que acudió voluntariamente a un centro privado sin
que se tratase de una urgencia vital.
Estamos, por tanto, en presencia de una
intervención de la Mutua -asistencia sanitaria a beneficiario del sistema
público de salud y asegurado a la misma- que, sin dudas, debió prestarse y en
la que no era lógico, ni adecuado, exigir a la mencionada entidad que se
abstuviera de prestar la asistencia requerida hasta que el INSS no hubiera
certificado la contingencia. Visto el relato de hechos probados, era coherente
que pudiera tratarse de una contingencia profesional y la entidad colaboradora,
en ese margen, actuó otorgando y gestionando la asistencia solicitada. El hecho
de que de las pruebas diagnósticas practicadas se infiriese el origen común de
las contingencias (asumida por el INSS mediante la emisión de la oportuna baja
médica y prestación de asistencia sanitaria posterior) revela, sin duda, que
los gastos de la inicial atención sanitaria prestada por la demandante deban
ser satisfechos por el SAS que es la entidad encargada de la prestación
sanitaria en cuestión.
Todo ello no cuestiona la exclusiva
titularidad del INSS en la determinación de la contingencia, al punto de que,
si la hubiera calificado de profesional, la reclamación no tendría sustento
alguno, al contrario de lo ocurrido, en el que la solicitud de reintegro se
encuentra totalmente fundada.
C) Resolución.
En el presente caso, por evidentes
razones de seguridad jurídica, vamos a aplicar la doctrina antes dicha, para lo
cual hemos de tener en cuenta que el demandante, tras recibir la atención
médica controvertida, en la que se le diagnosticó lumbalgia, fue dado de baja
médica por etiología común, quedando descartado que dicha lesión derivara de
accidente de trabajo, porque nunca se expidió parte de accidente, ni se
acreditó, siquiera, que la hubiera sufrido en su puesto de trabajo y durante su
jornada laboral, siendo adecuado, por tanto, que el SAS reintegre a FREMAP
la cantidad correspondiente a los gastos médicos realizados.
Por las razones expuestas, oído el
Ministerio Fiscal, vamos a desestimar el recurso de casación para la
unificación de doctrina, interpuesto por el Servicio Andaluz de Salud,
representado por la Letrada de la Administración Sanitaria, contra la sentencia
dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de
Andalucía, sede en Sevilla.
Tal como se ha venido estableciendo por
la Jurisprudencia de este Tribunal (SSTS de 20 de septiembre de 2018 -pleno-,
rcud. 56/2017 y de 7 de noviembre de 2018 - dos- rcuds. 52/2017 y 254/2017),
procede la imposición de costas a la parte recurrente.
En el presente caso concurre la singular
circunstancia de que la sentencia comparada procede de esta misma Sala y
alberga doctrina unificada que no había sido abandonada al tiempo de
interponerse el recurso de casación unificadora; por ello, como hemos hecho en
los dos casos que venimos citando, procede moderar el importe de la cuantía y
fijarla en 800 euros.
www.gonzaleztorresabogados.com
928 244 935
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