La sentencia de la Sala de lo Social del
Tribunal Superior de Justicia de Andalucía (Granada), sec. 1ª, de 12 de
noviembre de 2020, nº 2510/2020, rec. 596/2020, declara que no cabe reintegro de gastos médicos
para una trabajadora que, estando dada de alta en el Régimen General de la
Seguridad Social, incurrió en un accidente durante su formación, con rotura del ligamento cruzado, y
posteriormente utilizó asistencia sanitaria privada alegando urgencia vital.
El Tribunal desestima el recurso a la
vista de que la actora sufrió rotura del ligamento cruzado, patología que
objetivamente no acredita per se una urgencia vital, y cuya valoración de no
vital queda refrendada hasta el punto de que cursó proceso de incapacidad
temporal.
A) Introducción.
1º) Una trabajadora contratada en prácticas por la Universidad
de Granada sufrió un accidente durante su actividad formativa, fue despedida
mientras estaba en incapacidad temporal y solicitó una prestación del seguro
escolar que fue denegada por estar dada de alta en el Régimen General de la
Seguridad Social.
¿Es procedente la prestación del seguro
escolar para una trabajadora que, estando dada de alta en el Régimen General de
la Seguridad Social, incurrió en un accidente durante su formación y
posteriormente utilizó asistencia sanitaria privada alegando urgencia vital?.
Se desestima la pretensión de la
trabajadora y se confirma la denegación de la prestación del seguro escolar,
sin que exista cambio ni fijación de doctrina.
La prestación del seguro escolar es
incompatible con la cobertura del Régimen General de la Seguridad Social según
el artículo 9 de la Orden Ministerial de 11-08-1953, y la jurisprudencia exige
acreditar un riesgo vital cierto e inminente, imposibilidad de asistencia
pública y ausencia de uso abusivo para justificar la asistencia privada,
requisitos no cumplidos en este caso dada la naturaleza de la lesión y el
tiempo transcurrido hasta la atención privada.
2º) Reintegro de gastos ocasionados por
la asistencia sanitaria de la medicina privada al beneficiario de la Seguridad
Social.
El reintegro de gastos ocasionados por
la asistencia sanitaria de la medicina privada al beneficiario de la Seguridad
Social procede cuando dicha asistencia es urgente, inmediata y de carácter
vital, y se compruebe que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios
de la Gestora de la S.S., y que no constituya utilización desviada o abusiva de
esta excepción.
El reintegro de gastos sanitarios en
situaciones de urgencia vital es un mecanismo que permite a los pacientes
recuperar los costos incurridos por recibir atención médica fuera del Sistema
Nacional de Salud (SNS) en casos donde la urgencia y la inmediatez de la
situación lo justifiquen. Este
procedimiento está regulado por el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre,
que establece la cartera de servicios comunes del SNS y el procedimiento para
su actualización.
Según el art. 4.3 del Real Decreto
1030/2006, de 15 de septiembre, se considera urgencia vital aquella situación
en la que la vida del paciente o la funcionalidad de órganos importantes están
en riesgo inminente, y no es posible utilizar los servicios del SNS de manera
oportuna.
En estos casos, los gastos incurridos
por recibir atención médica fuera del SNS pueden ser reembolsados, siempre y
cuando se cumplan ciertos requisitos (STS, rec. 63/2003, de 19 de diciembre de
2003, ECLI:ES:TS:2003:8274):
1. Urgencia inmediata y de carácter vital: la situación debe ser de tal gravedad que requiera atención médica inmediata para evitar la muerte o daños irreparables a la salud del paciente.
2. Imposibilidad de utilización de servicios del SNS: debe demostrarse que no fue posible utilizar los servicios del SNS en el momento de la urgencia.
3. No utilización abusiva o desviada: la atención recibida fuera del SNS no debe constituir un uso abusivo o desviado de esta excepción.
La jurisprudencia ha definido la
urgencia vital no solo como el peligro inminente de muerte, sino también como
el riesgo de pérdida de funcionalidad de órganos importantes para el
desenvolvimiento de la persona.
Por ejemplo, la STS, rec. 4426/2008, de 16 de noviembre de 2009,
ES:TS:2009:8229, establece que la urgencia vital incluye situaciones en las que
la premura influye en un daño considerable a la integridad física del paciente,
siempre que exista una imposibilidad razonable de resolverlo con la misma
urgencia por los servicios del SNS.
B) Antecedentes.
1. La demandante, prestando sus
servicios por cuenta de la Universidad de Granada, mientras cursaba Ciencias
del Deporte, en virtud de un contrato en práctica de fecha 13-07- 2015, al
estar saltando a la comba el día 23-11-2015, sufrió un accidente lesionándose
la rodilla e iniciando proceso de incapacidad temporal.
2. Con fecha 30-12-2015 la demandante
fue despedida.
3. Con fecha 03-03-2016 acudió a la
sanidad privada, presentando ante el INSS, solicitud de prestación de seguro escolar,
que le fue denegada por estar dada de alta en el Régimen General de la
Seguridad Social por cuenta ajena.
4. La sentencia dictada en la instancia
desestimó la demanda, ya que a la fecha en que se generaron los gastos que
reclama, es decir, a la fecha del accidente ocasionado el 23-11-2015, con
independencia de la ulterior demanda, estaba incluida en el Régimen General
incompatible con el seguro escolar por aplicación del artículo 9 de la OM de
11-08-1953 que aprueba los Estatutos de la Mutualidad del Seguro Escolar, al
señalar que las prestaciones que concede el seguro escolar serán incompatibles
con cualesquiera otras prestaciones derivadas de análogo riesgo del que
pudieran ser beneficiarios los afiliados que, teniendo además la consideración
de trabajadores, se hallen por tanto sujetos al Régimen General de la Seguridad
Social.
5. Se formuló recurso de suplicación
sustentado en un solo motivo destinado a la censura jurídica al amparo del
apartado c) del artículo 193 LJS, concluyendo con la súplica de que se dicte
sentencia por la que estimando el presente recurso proceda a la revocación de
la resolución recurrida y consecuentemente se estime la demanda inicial.
C)
1º) En el único motivo de censura
jurídica se invoca como infringido la STS nº 1196/2002 de 31 de enero y la STS de
20-10-2003, alegándose en síntesis, que la actora a causa de la torsión de la
rodilla fue intervenida en el Centro Hospitalario Integral Privado (CHIP), de
dehiscencia de ligamento cruzado anterior, Artroscopia de rodilla, por rotura
de menisco externo longitudinal y alteraciones del menisco lateral que producía
inestabilidad de rodilla, y cuyo cuadro médico justifica la urgencia vital de
la intervención a la que el servicio público no daba respuesta.
2º) Partiendo de los inmodificados por
aceptados hechos declarados probados, como ya expuso esta Sala de Granada en
sentencia firme de fecha 27-10-2016 (Rec 1315/2016), sobre el riesgo vital:
"En el presente recurso lo que se dilucida, es sí la recurrida no tuvo posibilidad de ser asistida con los actuales medios de la sanidad pública para evitar "un riesgo cierto e inminente para su vida o la integridad física" derivado de la patología que sufría.
El concepto de riesgo vital y su interpretación restrictiva o extensa, como así plantea la sentencia de instancia, con cita de las SSTS de 14-10-2003 y 17-12-2003, es un tema ya contemplado desde antiguo, (SSTS 25 de septiembre de 1986. RJ 1986, 5417; 25 de octubre de 1999. RJ 1999, 7835, entre otras), concepto que intrínsecamente tiene una especial dificultad, además, se acrecienta por ser un concepto mutable con el paso del tiempo y las circunstancias concurrentes en cada caso".
Desde la doctrina jurisprudencial (STS 20-10-2003), se reitera la concurrencia de dos requisitos de sentido positivo y otros dos de sentido negativo (artículo 217.1 LEC), para que pueda prosperar el reintegro de los gastos médicos derivados de la utilización de la sanidad privada (artículo 4.3 del RD 1030/2006, del 15 de septiembre); artículo 5.3 del RD 63/1995, de 20 de enero; artículo 9 Ley 16/2003).
En sentido positivo debe haber quedado acreditado:
a) Que la patología que se sufre ponga en " peligro cierto e inminente la vida o integridad física ", o bien, pueda " producir un daño irreparable ".
b) Y que por ello (conexión causal de la patología con la asistencia), se requiera una " asistencia urgente e inmediata ".
Y en sentido negativo, debe igualmente haber quedado acreditado:
c) Partiendo de lo indicados requisitos positivos, "imposibilidad de tratar dicha patología por los servicios de la sanidad público".
d) "Uso no abusivo o fraudulento" de la excepción a la utilización de la sanidad pública.
Lo que se traduce en la acreditación por parte de la demandante, de una serie de características que a mero título de ejemplo se advierten de la jurisprudencia, tales como: - situación objetiva de riesgo; - de riesgo no potencial mediato o futuro, sino presente e inmediato; - riesgo cierto sobre la propia vida o la integridad física de forma irreversible; - imposibilidad de asistencia sanitaria pública."
3. El recurso debe ser desestimado a la
vista de que la actora sufrió rotura del ligamento cruzado, patología que
objetivamente no acredita per se una urgencia vital, y cuya valoración de no
vital queda refrendada hasta el punto de que cursó proceso de incapacidad
temporal, como así se plasma en el admitido hecho probado primero, lo que
además viene corroborado por el trascurso del tiempo que discurre entre la
fecha del accidente, saltando a la comba, el día 23-11-2015 y el tiempo que
discurrió hasta que la actora acudió a la sanidad privada, el día 3-03-2016, lo
que denota que no existía dicha urgencia, y menos aún, era vital.
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