La sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia
de Asturias, Sec. 1ª, de 9 de mayo 2023, nº 680/2023, rec. 471/2023, desestima la demanda de reintegro de gastos médicos por importe de 27.800
euros por acudir a la sanidad privada a operarse, porque no existe riesgo vital
no sólo por la propia dolencia que no pone en riesgo su vida ni requiere una
atención urgente e inaplazable, sino porque entre la proposición de la
intervención quirúrgica y su práctica transcurrió un tiempo amplio que no
permite esa calificación.
Sin que conste acreditado que el recurrente interesó la práctica de la
intervención nuevamente cuando disponía del informe del hospital de León de
abril de 2021, lo que lleva a entender que el recurrente decidió apartarse
voluntariamente del sistema público y permite la desestimación del recurso.
El art. 5.3 del derogado Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre
ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud, se establecía
que:
"En los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción".
El artículo 4.3 del vigente Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre,
por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de
Salud y el procedimiento para su actualización, establece que:
"La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción. Todo ello sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte o en normas de derecho interno reguladoras de la prestación de asistencia sanitaria en supuestos de prestación de servicios en el extranjero".
A) Hechos probados.
En la sentencia recurrida en suplicación se consignaron los siguientes
hechos expresamente declarados probados:
"1º.- El actor Edemiro, nacido el día NUM000 de 1960, fue declarado
afecto de Incapacidad Permanente Total por enfermedad común para su profesión
de albañil por sentencia de este Juzgado en fecha 7 de octubre de 2003.
En el hecho probado 4º de dicha sentencia se consigna lo que sigue:
"en la actualidad padece el actor: Raquialgias. Discretos signos
degenerativos a nivel de raquis (Rx) hiperlordosis cervical con escoliosis de
convexidad derecha. Pequeñas protrusiones posteriores C4-C5, C5-C6, C6-C7 (RMN
01). Moderados cambios degenerativos desde L2-L3 hasta L5 (RMN8/6/98). A resultas
de ello, el actor tiene limitada la flexión lumbar, alcanzando una máximo de
DDS de 40Cms".
2º.- El 16 de marzo de 2022, el demandante solicitó el reintegro de la
cantidad de 27.800 € en concepto de gastos por asistencia sanitaria derivada de
intervención quirúrgica realizada el día 3 de noviembre de 2021 en el Hospital
San Juan de Dios, de León (folios 1-8 del expediente). Fue desestimada por
Resolución de 10 de mayo de 2022.
3º.- El actor fue objeto de seguimiento al menos desde el año 2017 por
la patología degenerativa de columna lumbar que padece. Ha hecho tratamientos
en la Unidad del Dolor hasta el año 2020. Por el Servicio de Traumatología del
Hospital Valle del Nalón se realizan diversos tratamientos y pruebas. En la
consulta de 3 de mayo de 2021 realizada en dicho Servicio se contiene
recomendación de abandono de Enanplus, al llevar más de 15 días con dicho
tratamiento según referencia del propio paciente. En el informe que documenta
dicha consulta se pauta en sustitución Tramadol alternándolo con paracetamol en
fases agudas. Se desaconseja cirugía al tratarse de patología multinivel sin
grandes estenosis. El 3 de junio es atendido por el Servicio de Urgencia de ese
Hospital que le pauta tratamiento del modo que consta al folio 49 de autos.
4º.- El 3 de noviembre de 2021 el actor es intervenido quirúrgicamente
en el Hospital San Juan de Dios de León realizándose la intervención que
describe el hecho segundo de demanda. Por la misma abonó la cantidad ya
referida en su solicitud.
5º.- Agotada la preceptiva vía administrativa, presentó escrito de
demanda el día 20 de julio de 2022."
6º.- La sentencia de instancia desestimó la demanda en la que el actor
interesaba el reintegro de los gastos médicos por la intervención quirúrgica a
la que se sometió, en importe de 27.800 euros.
B) Motivos del recurso.
Recurre en suplicación el actor al amparo del artículo 193.c) de la LJS
por infracción del artículo 5.3 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero sobre
ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, porque
entiende que concurre la urgencia aunque no vital entendida en sentido amplio,
como recoge la jurisprudencia, haciéndola
extensiva a un gran número de posibles daños que, sin implicar la muerte,
afectan sustancialmente a la calidad de vida de la persona a través de su
incidencia en diferentes bienes jurídicos.
De modo expresivo, se ha señalado, STS de 17 de diciembre de 2003, que
es "a la afectación previsible de la vida, sin necesidad de llegar a su
pérdida, a lo que ha de referirse el concepto de vital", por lo que la
viabilidad del reembolso de gastos médicos no requiere que esté en riesgo
cierto e inminente la propia vida del paciente, siendo a tal efecto suficiente
que racionalmente pueda representarse la probabilidad cierta de que un retraso
en recibir la asistencia pueda producir daños graves para la salud en forma de
secuelas o incluso de la prolongación en el tiempo de sufrimientos
intolerables.
Hay una urgencia de carácter vital, tal y como la adjetiva el precepto
reglamentario. Ciertamente, no toda urgencia resulta
vital, sino únicamente aquella que es más intensa y extremada y que se
caracteriza, en los más de los casos, porque en ella está en peligro la vida
del afectado. Ahora bien, en términos menos graves, también se aprecia la
urgencia vital en la concurrencia de un peligro que dificulte la curación
definitiva del enfermo o que provoque la pérdida de funcionalidad de órganos de
suma importancia para el desenvolvimiento de la persona, aunque la lesión se
halle en una zona periférica del cuerpo. Tenía reconocida una incapacidad
permanente total desde el año 2003, por lo que su periplo por la sanidad
pública data de antiguo, antes del informe de traumatología que desaconsejó la
intervención lo que obligó al actor, ante la persistencia de sus dolores, a
tener que acudir a la sanidad privada para dar solución a su estado de salud.
El propio actor, en visita de 15/04/2021, tal y como consta en el
expediente administrativo, solicitó y pidió que se valorara intervención
quirúrgica ante el fracaso del tratamiento que se le estaba aplicando, petición
que fue rechazada, como antes se indicó y consta en el mismo expediente.
Es a partir de la negativa a la operación quirúrgica cuando el actor
comienza a plantearse acudir a la medicina privada.
No puede tildársele de comportamiento abusivo o innecesario. Agotó todas
las posibilidades médicas en la sanidad pública antes de acudir a la sanidad
privada y fue después de que se le denegara la intervención quirúrgica por no
considerarse recomendable. Pese a ello, la intervención funcionó perfectamente
librando al actor de los dolores que se enfermedad le producía. De no haber
acudido a la sanidad privada, a día de hoy seguiría padeciendo los mismos
dolores que entonces.
El simple visionado de su historia clínica evidencia la desesperación en
la que se vio sumido durante todo el tratamiento y que finalizó con la negativa
a la intervención, por lo que entiende que concurren los requisitos para el
reintegro, suplicando la revocación de la sentencia recurrida y se declare su
derecho a ser reintegrado de los gastos médicos realizados y, en consecuencia,
a percibir la cantidad de 27.800,00 euros a que ascendió la intervención
quirúrgica, condenando a los demandados a estar y pasar por tal declaración, y
al abono de la misma, con cuantos demás derechos y pronunciamientos le sean
inherentes o accesorios.
C) Requisitos jurisprudenciales para la procedencia del reintegro de
gastos médicos:
Son requisitos para la procedencia del reintegro de gastos médicos: a) que se trate de una asistencia sanitaria urgente, inmediata y de
carácter vital, b) que el beneficiario haya intentado la dispensación por el
Sistema Nacional de la Salud y no haya podido utilizar oportunamente los
servicios del sistema público y c) que la actuación no constituya una
utilización abusiva o desviada de la excepción.
En lo que se refiere a la causa de urgencia vital como justificativa del
recurso a la medicina privada a cargo de la Seguridad Social, la sentencia del
Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 1992 ya expresó que se trataba de una
apreciación "eminentemente circunstancial, es decir, dependiente de muy
individualizadas situaciones de hecho, difícilmente susceptibles de
generalización".
Como declara la sentencia del Tribunal Supremo dictada el 20 de
diciembre de 2001(r. de casación para la unificación de doctrina nº 1661/2001):
"No ofrece duda alguna que la sanidad tiene por objeto no sólo hacer frente a aquellas situaciones de riesgo para la vida, sino, y además de la prevención, el tratamiento o curación de las enfermedades, la conservación y esperanza de vida, la eliminación o disminución del dolor y el sufrimiento, etc.; pero, por lo que respecta a la sanidad pública, la prestación de la asistencia sanitaria ha de dispensarse, como establece el transcrito art. 5.1 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, con lo medios disponibles del Sistema Nacional de Salud" y continúa "la Seguridad Social, como cualquier otra entidad de análoga naturaleza, tiene que responder en su actividad a unas normas preestablecidas, en cuanto de la prestación de las correspondientes asistencias, a fin de garantizar tanto la eficacia como la igualdad en los servicios prestados como la necesaria estabilidad financiera del sistema, lo que supone la necesidad de un equilibrio entre los intereses individuales y colectivos y el reconocimiento de unos límites inherentes a la asistencia debida por la Seguridad Social, aunque éstos por su especial naturaleza no se precisan por la norma (como ocurre en materia referente a las prestaciones dinerarias); y, por ello, la obtención por decisión propia de una asistencia conforme a las técnicas más avanzadas no puede razonablemente constituir el contenido de la acción protectora de un sistema caracterizado por la limitación de medios y su proyección hacía una cobertura de vocación universal, pues los principios rectores que en orden a la seguridad social y protección a la salud se consagran en los arts. 41 y 43 de la Constitución, se concretan en las correspondientes normas de desarrollo, que pueden lícitamente limitar las prestaciones y restringir y controlar la utilización de servicios sanitarios ajenos como forma de garantizar una protección adecuada a los recursos disponibles y una distribución igualitaria de éstos entre la población protegida (Sentencias del TS de 4 de junio de 1986, 16 de febrero y 31 de octubre de 1988)."
Este planteamiento se reitera por el mismo Tribunal Supremo en la
sentencia dictada el 17 de julio de 2007(r. de casación para la unificación de
doctrina nº 557/2006).
La sentencia de instancia acoge un pronunciamiento de la sala de lo
social del TSJ de Valencia (sent. de 29 de septiembre de 2020, rec nº 2670/2019)
que se refiere a la jurisprudencia y a la sentencia del TJCE 2006/141, de 16 de
mayo que analizó el Reglamento CE 83/2004 y otra sentencia dictada por el
Tribunal Supremo el 8 de mayo de 2012 (rcud 2404/2011) que declaró:
"b). - Dada la similitud de los textos legales [arts. 5.3 RD 63/1995 (RCL 1995, 439) y 4.3 RD 1030/2006], la doctrina tradicional sigue siendo perfectamente aplicable, por lo que -tratándose de urgencia vital- son cuatro los requisitos exigidos para que proceda el reintegro de gastos por asistencia sanitaria ajena al sistema público sea procedente. Dos positivos: que se trate de urgencia inmediata, y que sea de carácter vital. Y los otros dos, negativos: que no hubiera posibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública y que el caso no constituya una utilización abusiva o desviada de la excepción (SSTS 20/10/03 -3043/02 -; 19/12/03 -62/03 -; 04/07/07 -rcud 2215/06-; y 31/01/12 - rcud 45/11 -). c).- La exigencia de "la utilización de los servicios privados no constituya "una utilización desviada o abusiva", no hace sino aclarar la exigencia del legislador -que el reglamento repite- de que no se pudieron utilizar los servicios públicos "oportunamente", adverbio que el reglamento añade y que no restringe sino que amplía la posibilidad del recurso a la sanidad privada: no es preciso que los servicios públicos no dispongan en absoluto de los medios necesarios para hacer frente a la asistencia sanitaria que necesita el paciente sino que basta con que no se disponga de esos medios a su debido tiempo.... Y, en segundo lugar, el hecho de que el reglamento no hable solamente de "riesgo vital" sino que, tras repetir esa misma expresión legal, utilice también la fórmula "urgente e inmediata y de carácter vital" ... [significa que] ... el riesgo vital puede entenderse como un peligro inminente de muerte que no necesariamente concurre en los casos en que la intervención debe ser inmediata y urgente" (STS 31/01/12 -rcud 45/11-)."
El Tribunal Supremo, en la sentencia dictada el 19 de diciembre de 2003, rcud 63/2003, declaró:
"No es exigible que ante la remisión a un tan impreciso como incierto futuro, el beneficiario hubiera de iniciar un peregrinaje por los hospitales públicos en búsqueda y esperanza de encontrar uno que hubiera procedido a sustituir los cirujanos en vacaciones. Debieron ser los servicios sanitarios públicos los que lo orientaran acerca de la institución correspondiente del Sistema, previa comprobación -por la sanidad pública- de la posibilidad real de asistencia inmediata."
La sala de lo social del TSJ de Valencia, en la sentencia dictada el 16
de febrero de 2010(r. 1172/2009) resolviendo sobre el reintegro de los gastos
derivados de una intervención quirúrgica de la columna lumbar, en que había
seguido tratamiento en la sanidad pública y se encontraba en lista de espera,
denegó la reclamación tras reiterar los requisitos ya vistos, porque no existía
urgencia vital.
D) Valoración jurídica de los hechos.
La sentencia recurrida declara que:
-el recurrente tiene reconocida una incapacidad permanente total para su
profesión de albañil, por sentencia de 7 de octubre de 2003, porque presentaba
signos degenerativos en el raquis cervical (protrusiones pequeñas de C4 a C7) y
lumbar (moderado desde L2 a L5).
-era controlado por la sanidad pública al menos desde el año 2017.
-recibió varios tratamientos en la Unidad del dolor hasta el año 2020 y
en el servicio de traumatología. En la consulta en este último, el 3 de mayo de
2021 se modificó la medicación y se desaconsejaba la cirugía porque su
patología afectaba a varios niveles y no presentaba estenosis.
-el 3 de junio de 2021 acudió al servicio de urgencias por lumbalgia, y
se le indicó un opiáceo.
-el 7 de abril de 2021 el recurrente acudió a un centro privado (Hospital
San Juan de Dios) de León, en el que se le propuso realizar una intervención
quirúrgica que consistiría en micro descompresión quirúrgica y recalibración de
canal lumbar L3-SI, mediante foraminotomías microquirúrgicas y artrodesis
pedicular L3-SI, con tornillos cementados, que se llevó a cabo el 3 de
noviembre del mismo año, y que generó unos gastos de 27.800 euros.
Se concluye que no existe riesgo vital no sólo por la propia dolencia
que no pone en riesgo su vida ni requiere una atención urgente e inaplazable,
sino porque entre la proposición de la intervención quirúrgica (abril de 2021)
y su práctica (noviembre de 2021) transcurrió un tiempo amplio que no permite
esa calificación. Se trata de criterios médicos distintos,
valorando que fue seguido de manera continuada por el Sespa, del que recibió
diversos tratamientos, y que desaconsejó la intervención por razones médicas,
como razonó la sentencia de instancia, sin que conste acreditado que el
recurrente interesó la práctica de la intervención nuevamente cuando disponía
del informe del hospital de León de abril de 2021, lo que lleva a entender que
el recurrente decidió apartarse voluntariamente del sistema público y permite
la desestimación del recurso.
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