La sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia
de La Rioja, sec. 1ª, de 21 de julio de 2023, nº 87/2023, rec. 77/2023, declara que el artículo 25 del Reglamento de la UE 87/2009 no
excluye la posibilidad de reembolso de gastos médicos producidos en otro país
comunitario conforme a su propia legislación, por lo que no existe impedimento
para que el INSS proceda al reembolso de una prestación sanitaria prestada con
carácter urgente y vital al trabajador, repercutiendo su importe a la Mutua
codemandada por derivar de accidente de trabajo.
No puede concluirse que el trabajador por el hecho de hacer rutas internacionales
resulte perjudicado en su protección sanitaria cuando su afiliación al régimen
General de la Seguridad Social le garantiza una asistencia sanitaria gratuita y
plena.
A) El artículo 4.3 del vigente
Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera
de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su
actualización, establece que:
"La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por
centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o
concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no
pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia
sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera
del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez
comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y
que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción. Todo
ello sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los
que España sea parte o en normas de derecho interno reguladoras de la
prestación de asistencia sanitaria en supuestos de prestación de servicios en
el extranjero".
B) Hechos.
1º) La demandante prestaba servicios para la
empresa TRANSPORTES Y LOGÍSTICA JUSTICIA, S.L., con una antigüedad desde el 10
de julio de 2003, ostentando la categoría profesional de conductor mecánico,
teniendo la empresa cubiertas las contingencias profesionales con la Mutua
Universal.
El día 11 de marzo de 2019, el trabajador estaba conduciendo el vehículo
de la demanda Transportes y Logística Justicia S.L. matricula .... YBR en
territorio francés.
Sobre las 21.30 el trabajador comenzó a sentirse mal, con dolor de
cabeza y pérdida de fuerza en extremidades superior e inferior izquierda.
En el peaje de Bachellerie, en la autopista A89, la Transeuropéenne, el
trabajador paró en el arcén junto un coche de policía y los gendarmes llamaron
a emergencias, siendo trasladado el trabajador por una ambulancia que me llevó
al hospital de Périgueux.
Tras una estancia de 5 días y las pruebas oportunas, se dictaminó por el
equipo médico el diagnóstico de Accidente isquémico Transitorio o bien trastorno
somatomorfo.
En el momento del alta hospitalaria se le entregó al trabajador por el
centro un factura por importe total de 961,85 euros.
El trabajador no abonó en el momento del alta hospitalaria la factura y
en enero de 2021 recibió una carta de pago del Ministerio de Lactio et des
comptes publics francés, en la que se requería al actor del pago de la factura
bajo apercibimiento de ejecución.
El 26 de enero de 2021 el trabajador realizó el pago por transferencia.
2º) El 4 de febrero de 2021 el trabajador presentó ante el INSS
solicitud de reintegro de la cantidad abonada por el trabajador por la
asistencia médica habiéndose declarado judicialmente el proceso de IT del actor
como derivado de accidente de trabajo, sentencia 131/2020 del TSJ de La Rioja.
La entidad gestora dictó resolución con registro de salida de 3 de
septiembre de 2021 en virtud de la cual se denegaba la prestación de reintegro
de gastos sanitarios, causados en Francia por D. Indalecio, por no reconocer el
país de estancia el derecho al reembolso de los gastos originados en el citado
país en aplicación del artículo 25 del reglamento 987/2009 de la comunidad
europea.
Presentada reclamación previa la misma fue desestimada en resolución con
registro de salida de 15/10/2021, al haberse recibido el formulario E126
certificado por la institución competente del Estado miembro de estancia, en
este caso Francia, que el importe de gastos derivado de la atención prestada no
está sujeto a reembolso.
3º) La sentencia del Juzgado de lo Social declara el derecho del
demandante al reintegro de los gastos médicos abonados por el mismo y condena
al INSS y TGSS a reintegrar al demandante la cantidad de 961,85 euros.
C) Recurso de suplicación.
La administración recurrente solicita mediante su recurso que se dicte
Sentencia por la que se revoque la Sentencia dictada en la instancia,
dictándose nueva resolución por la que se desestime la demanda planteada contra
sus representadas el INSS a la TGSS y la Mutua.
Articula el recurso en un único motivo, al amparo de lo dispuesto en la
letra c) de la LRJS para denunciar la infracción del artículo 19 del Reglamento
(CE) numero 883/2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social
y del artículo 25 del Reglamento (CE) numero 987/2009 del Parlamento Europeo y
del Consejo de 16 de septiembre de 2009 por el que se adoptan las normas de
aplicación del mismo.
Mediante el único motivo articulado, alega la parte recurrente después
de la transcripción de los referidos preceptos, que en el caso recurrido, el
actor se encontraba desplazado en Francia siendo titular de la Tarjeta
Sanitaria Europea y por tanto recibe asistencia sanitaria en las mismas
condiciones que los ciudadanos del país en que se encontraba, solicitando el
reembolso en tales condiciones, por lo que los gastos se reembolsarán según las
normas o baremos del país que dispensa el tratamiento; y si se trata de una
prestación no cubierta en dicho país, se puede obtener el reembolso al órgano
del país, obtenerlo allí mismo o solicitar el reembolso al órgano asegurador
español.
Añade a lo expuesto, que la Dirección Provincial del INSS, desestimó la
reclamación del actor, dado que el importe de los gastos derivados de la
atención prestada no está sujeto a reembolso para los residente según se
acreditó en el expediente, una vez realizada la petición a Francia por ser el
país otorgante de la asistencia sanitaria, invocando la Sentencia 264/ 2020 del
TSJ de Madrid de 6 de marzo de 2020 en
un caso similar al objeto del procedimiento del que el recurso trae causa, para
seguir alegando, que la premisa de la argumentación a su entender es errónea
por cuanto no se trata de una denegación de reembolso por aplicación de la
legislación española sino por la legislación que es aplicable al concreto
supuesto: la francesa, al estar el trabajador desplazado con Tarjeta Sanitaria
Europea, lo que se deduce del Reglamento (CE) nº 987/2009 del Parlamento
Europeo y del Consejo de 19 de septiembre de 2009.
- La representación de la MUTUA UNIVERSAL, muestra su conformidad con
los motivos alegados por la representación letrada del ISS y de la TGSS,
entendiendo que no hay responsabilidad alguna para la Entidad Colaboradora en
rigor de la legislación aplicable, denunciada como infringida por aquélla.
- La parte actora, impugnante del recurso, se opone, alegando en
síntesis, que en el presente caso se trata de preservar el derecho a la libre
circulación intracomunitaria en el ámbito de la atención sanitaria en caso de
desplazamiento de un ciudadano de un estado miembro de la Unión a otro estado,
bajo el principio fundamental de que ha de tener garantizado el derecho a la
asistencia sanitaria, habiendo variado la normativa comunitaria, que aparece
citada en las diversas resoluciones reseñadas en la Sentencia recurrida.
- Partiendo del inmodificado relato de hechos probados de la Sentencia
recurrida, nos encontramos ante un supuesto de un trabajador que conduciendo un
vehículo de su empresa en territorio francés, sufre un accidente de trabajo
siendo trasladado en una ambulancia al Hospital de Perigueex; tras una estancia
de 5 días y las pruebas oportunas, se dictamina por el quipo médico el
diagnóstico de Accidente Isquémico Transitorio o trastorno somatomorfo,
entregándosele en el momento del alta hospitalaria una factura (HP tercero),
por los conceptos que conforme a legislación francesa, en concepto de copago
deben abonarse por el mismo (961,85 € por los conceptos incluidos en la misma).
El trabajador realiza el pago bajo apercibimiento de ejecución, y posteriormente
presenta ante el INSS solicitud de reintegro de la cantidad abonada por el
mismo, declarándose el proceso de IT como derivado de Accidente de Trabajo;
dictándose Resolución denegatoria de reintegro de gastos originados en el país
de origen en aplicación del art. 25 del Reglamento 897/2009 de la Comunidad
Europea.
Presentada Reclamación Previa, se desestima al haberse recibido el
formulario E126 certificado por la institución competente del Estado miembro de
estancia, en este caso Francia, que el importe de gastos derivado de la
atención prestada no está sujeto a reembolso.
D) Regulación legal y jurisprudencial.
La Sentencia recurrida tras el análisis de los arts., ahora también
citados como infringidos por la parte recurrente, y de las sentencias de los
diferentes TSJ que trascribe parcialmente, llega a la conclusión, de que, el
artículo 25 del reglamento 987/2009 no excluye la posibilidad de reembolso
conforme a su propia legislación, por lo que no
existe impedimento para que el INSS proceda al reembolso de una prestación
sanitaria prestada con carácter urgente y vital al trabajador, repercutiendo su
importe a la Mutua codemandada por derivar de accidente de trabajo, y que no
puede concluirse que el trabajador por el hecho de hacer rutas internacionales
resulte perjudicado en su protección sanitaria cuando su afiliación al régimen
General de la Seguridad Social le garantiza una asistencia sanitaria gratuita y
plena.
- A tales efectos, y en refuerzo
de los argumentos contenidos en la misma, debemos traer la STS, Social de 13 de
julio de 2010, Rec. 2194/2009, dictada
precisamente, en un supuesto de reintegro de gastos médicos fuera de territorio
nacional, producidos por un trabajador dado de alta en la Seguridad Social
española, desplazado en Francia por motivos familiares con tarjeta sanitaria
europea, derivados de la asistencia urgente recibida en el territorio de
estancia, en la que se concluye, que procede el reembolso de los gastos
litigiosos, con arreglo a la legislación española y a cargo del INSS,
recordando que con independencia de lo dispuesto por la legislación y
jurisprudencia comunitaria, la Sala ya había dicho que en los casos de urgencia
vital es indiferente que la asistencia urgente se haya necesitado y producido
en España o en el extranjero, pues es dable entender que la asistencia
sanitaria está garantizada a todos los afiliados a la Seguridad Social
cualquier que sea el lugar donde se encuentren cuando se trate de supuestos que
exijan una atención inmediata por existir peligro para la vida o la integridad
física del beneficiario con cita de la Sentencia del TS de 4 de abril de 2000
(rec. 3104/2000)).
- En el mismo sentido la STS Social de 4 de marzo de 2010, reconoce
que según el ordenamiento interno español, la Seguridad Social española está
obligada a cubrir la totalidad de la asistencia sanitaria urgente causada tanto
dentro como fuera de España, en otro supuesto en el que se discutiera si un
beneficiario de la Seguridad Social española, que se desplaza a Francia y sufre
una embolia cardiovascular, tiene derecho al reintegro del 20% de los gastos
sanitarios causados en aquel país que la Seguridad Social francesa no cubre.
- Esta Sala, en su Sentencia de 23 de julio de 2020 Rec. 84/20, en un
supuesto en el que recurriera la Administración su condena a reintegrar al
beneficiario de la cantidad satisfecha por asistencia sanitaria en el
extranjero al margen de la red pública de salud, advirtiendo que era legalmente
preceptiva la concertación de una póliza que cubriese las incidencias de la práctica
del buceo deportivo; desestimó el recurso, afirmando entre otros extremos:
"... A) En el ámbito prestacional, nuestro ordenamiento jurídico de
seguridad social garantiza la asistencia sanitaria e n los casos de maternidad,
de enfermedad común o profesional y de accidente, sea o no de trabajo (Art.
42.1 LGSS 15).
En la prestación de los servicios sanitarios que ha de dispensar el
Sistema Nacional de Salud rigen los principios de igualdad efectiva y calidad y
aseguramiento universal y público por parte del Estado (Art. 2.a y b L 16/03 de
cohesión y calidad del sistema de salud; Art. 3.2 y 16.2 L 14/86 de Sanidad).
El catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud, tiene por
objeto garantizar las condiciones básicas y comunes para una atención integral,
continuada y en el nivel adecuado de atención, considerándose prestaciones de
atención sanitaria del Sistema Nacional de Salud los servicios o conjunto de
servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos, de rehabilitación y de
promoción y mantenimiento de la salud dirigidos a los ciudadanos, y comprende
las prestaciones correspondientes a salud pública, atención primaria, atención
especializada, atención sociosanitaria, atención de urgencias, la prestación
farmacéutica, la ortoprotésica, de productos dietéticos y de transporte
sanitario (Art. 7.1 L 16/03), haciéndose efectivas tales prestaciones
sanitarias mediante la cartera de servicios comunes (Art. 8 del mismo texto
legal).
B) Las prestaciones sanitarias, detalladas en la cartera de servicios
comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del
Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de
riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de
aquél. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter
vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se
reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron
utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una
utilización desviada o abusiva de esta excepción. Todo ello sin perjuicio de lo
establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte o en
normas de derecho interno reguladoras de la prestación de asistencia sanitaria
en supuestos de prestación de servicios en el extranjero. (Art. 4.3 RD 1030/06).
C) Interpretando este último precepto, consolidada y uniforme
jurisprudencia ha reconocido el derecho al reintegro de los gastos de
asistencia sanitaria en centro ajeno al sistema público de salud por razón de
urgencia vital acaecida en el extranjero , pues la asistencia sanitaria está
garantizada a todos los afiliados a la Seguridad Social cualquiera que sea el
lugar donde se encuentren cuando se trate de supuestos que exijan una atención
inmediata por existir peligro para la vida o la integridad física del
beneficiario. (SSTS 4/04/00, Rec. 3104/99; 21/03/02, Rec. 2872/01).
- A ello debemos sumar, que en el Reglamento (CE) numero 987/2009 del
Parlamento Europeo y del Consejo de 16 de septiembre de 2009 por el que se adaptan las normas del Reglamento (CE)nº 883/2004 sobre
coordinación de los sistemas de seguridad Social, cuyo art 25 se cita por la
parte recurrente como infringido; en sus consideraciones previas y en concreto
en la (17) se dispone, que: (17) El presente Reglamento, y en especial las
disposiciones relativas a la estancia fuera del Estado miembro competente y al
correspondiente tratamiento programado, no deben impedir la aplicación de
disposiciones nacionales más favorables, en particular en materia de reembolso
de los gastos que se hayan realizado en otro Estado miembro.
- Por otro lado, el Real Decreto 81/2014, de 7 de febrero, viene a
incorporar al ordenamiento jurídico interno la Directiva 2011/24/UE del
Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la
aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria
transfronteriza y la Directiva de ejecución 2012/52/UE de la Comisión, de 20 de
diciembre de 2012, por la que se establecen medidas para facilitar el
reconocimiento de las recetas médicas expedidas en otro Estado miembro.
La citada directiva tiene también por objeto aclarar las relaciones de
la asistencia sanitaria transfronteriza que regula, con el marco existente de
coordinación de los sistemas de seguridad social contenido en el Reglamento
(CE) n.º 883/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004,
sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social, y el Reglamento (CE)
n.º 987/2009 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 16 de septiembre de 2009,
por el que se adoptan las normas de aplicación del Reglamento (CE) n.º 883/2004,
sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social; teniendo como
objetivos garantizar la movilidad de los pacientes, establecer unas reglas para
facilitar su acceso a una asistencia sanitaria segura y de alta calidad en la
Unión Europea , y promover la cooperación en materia de asistencia sanitaria
entre los Estados miembros, respetando plenamente las responsabilidades de
éstos en la organización y prestación de dicha asistencia.
En el capítulo IV del Real Decreto, se recogen las disposiciones
relativas al reembolso de los gastos derivados de la asistencia sanitaria
transfronteriza, incluyendo los principios generales para el reembolso de
gastos, las tarifas de reembolso aplicables y el procedimiento establecido para
llevar a cabo el mismo; y en el Art. 10.1 del referido capítulo, dispone que:
"1. Los gastos abonados por un asegurado cuyo Estado de afiliación
es España, que haya recibido asistencia sanitaria transfronteriza, serán
reembolsados por la administración sanitaria competente que corresponda, de
conformidad con el artículo 14, siempre que dicha asistencia sanitaria figure
entre las prestaciones a que el asegurado tiene derecho según la cartera común
de servicios del Sistema Nacional de Salud o, en su caso, la cartera
complementaria de la Comunidad Autónoma correspondiente, sin perjuicio de lo
dispuesto en el Reglamento (CE) n.º 883/2004 , de 29 de abril de 2004)."
E) Conclusión.
En interpretación de la Doctrina Jurisprudencial reseñada en la presente
resolución; de las Sentencias de los STJ citadas y trascritas en lo esencial en
la Sentencia recurrida, y en aplicación de la normativa citada; entendemos, que
la Sentencia recurrida es ajustada al derecho comunitario y al nacional, por
cuanto la asistencia sanitaria del actor no puede estar limitada a los gastos
facturados por el Mº de Hacienda francés por estar cubiertos por la legislación
aplicable a sus ciudadanos nacionales, sino que los gastos facturados en virtud
del copago, excedente de aquellos derivados de la prestación sanitaria prestada
con carácter urgente y vital deben ser reintegrados por el INSS, repercutiendo
su importe a la Mutua codemandada, por derivar de accidente de trabajo, ya
que no puede concluirse que el trabajador por el hecho de hacer rutas
internacionales resulte perjudicado en su protección sanitaria cuando su
afiliación al régimen General de la Seguridad Social le garantiza una
asistencia sanitaria gratuita y plena, tal y como se concluye en la Sentencia
recurrida, que debemos confirmar con desestimación del Recurso de Suplicación
interpuesto contra la misma.
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