1º) El artículo 4.3 del vigente Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, establece que:
"La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción. Todo ello sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte o en normas de derecho interno reguladoras de la prestación de asistencia sanitaria en supuestos de prestación de servicios en el extranjero".
2º) Son requisitos para la procedencia del reintegro de gastos médicos: a) que se trate de una asistencia sanitaria urgente, inmediata y de
carácter vital, b) que el beneficiario haya intentado la dispensación por el
Sistema Nacional de la Salud y no haya podido utilizar oportunamente los
servicios del sistema público y c) que la actuación no constituya una
utilización abusiva o desviada de la excepción.
En lo que se refiere a la causa de urgencia vital como justificativa del
recurso a la medicina privada a cargo de la Seguridad Social, la sentencia del
Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 1992 ya expresó que se trataba de una
apreciación "eminentemente circunstancial, es decir, dependiente de muy
individualizadas situaciones de hecho, difícilmente susceptibles de
generalización".
Como declara la sentencia del Tribunal Supremo dictada el 20 de
diciembre de 2001(r. de casación para la unificación de doctrina nº 1661/2001):
"No ofrece duda alguna que la sanidad tiene por objeto no sólo hacer frente a aquellas situaciones de riesgo para la vida, sino, y además de la prevención, el tratamiento o curación de las enfermedades, la conservación y esperanza de vida, la eliminación o disminución del dolor y el sufrimiento, etc.; pero, por lo que respecta a la sanidad pública, la prestación de la asistencia sanitaria ha de dispensarse, como establece el transcrito art. 5.1 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, con lo medios disponibles del Sistema Nacional de Salud" y continúa "la Seguridad Social, como cualquier otra entidad de análoga naturaleza, tiene que responder en su actividad a unas normas preestablecidas, en cuanto de la prestación de las correspondientes asistencias, a fin de garantizar tanto la eficacia como la igualdad en los servicios prestados como la necesaria estabilidad financiera del sistema, lo que supone la necesidad de un equilibrio entre los intereses individuales y colectivos y el reconocimiento de unos límites inherentes a la asistencia debida por la Seguridad Social, aunque éstos por su especial naturaleza no se precisan por la norma (como ocurre en materia referente a las prestaciones dinerarias); y, por ello, la obtención por decisión propia de una asistencia conforme a las técnicas más avanzadas no puede razonablemente constituir el contenido de la acción protectora de un sistema caracterizado por la limitación de medios y su proyección hacía una cobertura de vocación universal, pues los principios rectores que en orden a la seguridad social y protección a la salud se consagran en los arts. 41 y 43 de la Constitución, se concretan en las correspondientes normas de desarrollo, que pueden lícitamente limitar las prestaciones y restringir y controlar la utilización de servicios sanitarios ajenos como forma de garantizar una protección adecuada a los recursos disponibles y una distribución igualitaria de éstos entre la población protegida (Sentencias del TS de 4 de junio de 1986, 16 de febrero y 31 de octubre de 1988)."
Este planteamiento se reitera por el mismo Tribunal Supremo en la
sentencia dictada el 17 de julio de 2007(r. de casación para la unificación de
doctrina nº 557/2006).
La sentencia de instancia acoge un pronunciamiento de la sala de lo
social del TSJ de Valencia (Sentencia de 29 de septiembre de 2020, rec nº 2670/2019)
que se refiere a la jurisprudencia y a la sentencia del TJCE 2006/141, de 16 de
mayo que analizó el Reglamento CE 83/2004 y otra sentencia dictada por el
Tribunal Supremo el 8 de mayo de 2012 (rcud 2404/2011) que declaró:
"b). - Dada la similitud de los textos legales [arts. 5.3 RD 63/1995 (RCL 1995, 439) y 4.3 RD 1030/2006], la doctrina tradicional sigue siendo perfectamente aplicable, por lo que -tratándose de urgencia vital- son cuatro los requisitos exigidos para que proceda el reintegro de gastos por asistencia sanitaria ajena al sistema público sea procedente. Dos positivos: que se trate de urgencia inmediata, y que sea de carácter vital. Y los otros dos, negativos: que no hubiera posibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública y que el caso no constituya una utilización abusiva o desviada de la excepción (SSTS 20/10/03 -3043/02 -; 19/12/03 -62/03 -; 04/07/07 -rcud 2215/06-; y 31/01/12 - rcud 45/11 -). c).- La exigencia de "la utilización de los servicios privados no constituya "una utilización desviada o abusiva", no hace sino aclarar la exigencia del legislador -que el reglamento repite- de que no se pudieron utilizar los servicios públicos "oportunamente", adverbio que el reglamento añade y que no restringe sino que amplía la posibilidad del recurso a la sanidad privada: no es preciso que los servicios públicos no dispongan en absoluto de los medios necesarios para hacer frente a la asistencia sanitaria que necesita el paciente sino que basta con que no se disponga de esos medios a su debido tiempo.... Y, en segundo lugar, el hecho de que el reglamento no hable solamente de "riesgo vital" sino que, tras repetir esa misma expresión legal, utilice también la fórmula "urgente e inmediata y de carácter vital" ... [significa que] ... el riesgo vital puede entenderse como un peligro inminente de muerte que no necesariamente concurre en los casos en que la intervención debe ser inmediata y urgente" (STS 31/01/12 -rcud 45/11-)."
El Tribunal Supremo, en la sentencia dictada el 19 de diciembre de 2003, rcud 63/2003, declaró:
"No es exigible que ante la remisión a un tan impreciso como incierto futuro, el beneficiario hubiera de iniciar un peregrinaje por los hospitales públicos en búsqueda y esperanza de encontrar uno que hubiera procedido a sustituir los cirujanos en vacaciones. Debieron ser los servicios sanitarios públicos los que lo orientaran acerca de la institución correspondiente del Sistema, previa comprobación -por la sanidad pública- de la posibilidad real de asistencia inmediata."
La sala de lo social del TSJ de Valencia, en la sentencia dictada el 16
de febrero de 2010 (r. 1172/2009) resolviendo sobre el reintegro de los gastos
derivados de una intervención quirúrgica de la columna lumbar, en que había
seguido tratamiento en la sanidad pública y se encontraba en lista de espera,
denegó la reclamación tras reiterar los requisitos ya vistos, porque no existía
urgencia vital.
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