MUFACE no abonará los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios médicos distintos de los que le hayan sido asignados, a no ser que haya una denegación injustificada de asistencia sanitaria o una asistencia urgente de carácter vital.

A) La sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña, sec. 4ª, de 20 de julio de 2020, nº 3162/2020, rec. 85/2018, declara que el MUFACE no abonará los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios médicos distintos de los que le hayan sido asignados, a no ser que haya una denegación injustificada de asistencia sanitaria o una asistencia urgente de carácter vital, y en el presente caso no se está ante una desatención injustificada, pues se ofreció un plan asistencial y de paliativos que la beneficiaria rechazó. 

La concentración de actuaciones médicas en hospitales, en atención al nivel de catalogación, puede resultar incómodo, pero no supone denegación injustificada de asistencia sanitaria. 

Los supuestos en que el mutualista puede acceder a la asistencia sanitaria externa son en caso de denegación injustificada de la asistencia sanitaria por parte de la entidad o en casos de asistencia urgente de carácter vital. 

B) OBJETO DEL RECURSO Y PRETENSIONES DE LA DEMANDA. El presente recurso se dirige contra la Resolución de 5 de febrero de 2018, del Secretario General Técnico, dictada por delegación del Ministro de Hacienda y Función Pública, que desestimó el recurso de alzada interpuesto por la Sra. Joaquina, esposa del recurrente fallecida el 12 de septiembre de 2015 y que fue asistida por DKW en su calidad de funcionaria del Cuerpo de Maestros, contra la anterior Resolución, de 4 de abril de 2017, dictado por la Directora del Servicio Provincial de MUFACE Barcelona, sobre una reclamación en materia de asistencia sanitaria concertada con la Entidad Médica DKV. 

En la exposición fáctica de la demanda alega lo siguiente: 

1º) Acreditación del valor económico de la asistencia médica. Señala la demanda que la Sra. Joaquina recibió asistencia sanitaria de la Mutua DKV - SEGUROS, para el tratamiento de su grave enfermedad. No obstante, por numerosas deficiencias e irregularidades por parte de los servicios médicos concertados tuvo que solicitar asistencia sanitaria urgente de carácter vital al Hospital de Vall d'Hebron. 

Reseña que la primera visita que tuvo lugar en dicho hospital público el 21 de julio de 2015 y el 27 de julio siguiente le hicieron pruebas diagnósticas (TC de tórax y abdominal). El 29 de julio, fue la siguiente visita y fue ingresada del 8 al 12 de septiembre de 2015, fecha en la que falleció, valorándose dicha asistencia médica en 3.667 euros, que se aportan con la demanda porque, aunque se acreditaron en el expediente mediante facturas no constan en el mismo (doc. 2). 

2º) Previamente, el 24 de abril de 2015, siendo funcionaria que prestaba servicios como funcionaria de carrera en la Escuela Teresa Claramunt de Sabadell, ST Barcelona, había acudido al médico de cabecera de MUFACE-DKV, por un dolor intercostal persistente por el que se le prescribió un antibiótico, antinflamatorios y una faja de apoyo; el 15 de mayo de 2015 volvió a visitar a su médico de cabecera sin que se le cambiara el tratamiento; el 18 de mayo empeoró y el médico de cabecera solicitó una analítica; el 22 de mayo recogió los resultados y el médico de cabecera le aumentó el antibiótico; el 27 de mayo volvió al médico de cabecera, se repitió la analítica y placas de tórax; el 2 de junio se cambió el tratamiento, se retiró el antibiótico y se le recetaron vitaminas y ácido fólico; el 4 de junio se repitió la analítica. 

3º) Asistencia en la Clínica del Vallés. Ese mismo día, por la tarde ingresó en la Clínica del Valles, en urgencias, realizándosele una analítica, ecografía, TAC, cuyo resultado fue la localización de una masa que afectaba al riñón derecho y el lóbulo hepático derecho (doc. 3).

4º) Asistencia en el Hospital General de Cataluña. En la Clínica del Vallés le dejaron la vía insertada y la derivaron al Hospital General de Catalunya-Capio en ambulancia, entrando en urgencias a las 22:30h. El médico de guardia cuestionó su ingreso dado que ya tenía diagnóstico y le comunicó que le quedaban 3 meses de vida, con suerte 6. Fue dada de alta el 13 de junio con diagnóstico "Carcinoma Sarcometoide Peritoneal" de origen renal derecho en estadio IV. Durante dicho periodo se realizaron analíticas diarias, el día 8 se le hizo un TAC de tórax con contraste; el 9 de junio una gammagrafía ósea y el 10 de junio el Jefe de Urología le realizó una biopsia. 

Al ser dada de alta quedaba por realizar un PET-TAC. DKV - SEGUROS comunicó a la Dra. L.B. que no era posible hacer dicha prueba en el Hospital General y que debía buscar otro lugar para hacerla. En DKV - SEGUROS le facilitaron 6 clínicas, todas en Barcelona donde el servicio no está concertado. La paciente recogió toda la documentación y solicitó hora para la Clínica Corachán (doc. 4). 

5º) Asistencia en la Clínica Corachán. Fue atendida en dicha clínica el 19 de junio. El médico que la trata le sugiere recurrir a la Seguridad Social y la Sra. Joaquina le pide un informe para presentarlo a MUFACE y pedir el cambio excepción, que el médico no lo hace, pidiendo realizar un estudio PET-TAC y las muestras de la biopsia ya realizada. Tampoco fue posible realizar dicha prueba en Corachan porque la mutua no lo tiene concertado, pero como la clínica dispone de hardware se desplaza a la Clínica Teknon, el 29 de junio. 

El 1 de julio la Sra. Joaquina fue visitada en la Clínica Corachán, se revisan los resultados de las pruebas y se deriva a urología y hematología. El médico propuso extirpación y quimioterapia. Se hace una petición para ponerle un Puerto a Cath, que tampoco lo hacen en la Clínica Corachan y debe desplazarse a la Clínica Tres Torres. Se intentó contactar con el oncólogo sustituto porque el titular al día siguientes empezaba vacaciones, sin poder hacerlo. 

El 2 de julio de 2015, realizó visita con el hematólogo de la Clínica Corachán que pidió realizar punción y aspiración medular. DKV - SEGUROS tampoco tenía concertada dicha prueba con la Clínica Corachán y debió desplazarse a la Clínica Quirón. Desde Sabadell DKV- le sugieren ir a CETIR. Visita al Urólogo de la Clínica Corachán que propone intervención quirúrgica para el 7 de julio que ha de coordinar con otros médicos. 

El 4 de julio, la paciente tenía mucho dolor, entró en urgencias de la Clínica Corachán y se le administraron medicamentos para el dolor que ningún médico había facilitado hasta el momento (desde que el 24 de abril la paciente comunicó a un médico el dolor intercostal persistente). 

6º) Intentos del Mutualista para cambiar el concierto al INSS. El 7 de julio de 2015 le fue implantado el Puerto a Cath en la Clínica Tres Torres. Por la tarde fue visitada por el equipo de Urología de la Clínica Corachán que le volvió a plantear la posibilidad de ir al INSS, pero tamo tampoco le hicieron el informe recomendado el cambio. Por la tarde fueron atendidos por el Jefe de Cirugía que desaconsejó la intervención. No había acuerdo con el otro cirujano y quedaba pendiente de confirmarse una vez los cirujanos hubieran hablado. 

El 8 de julio se desplaza en el Policlínico de Sabadell por una ecografía de corazón y un electrocardiograma necesarios para poder seguir tratamiento con quimioterapia. 

El 10 de julio, el médico de la Clínica Corachán le informó que había pedido hora para un Oncólogo de la Clínica Dexeus (por lo tanto, fue derivada a otro centro). Este médico no estaba incluido en el concierto DKV-SEGUROS y en demanda de la Sra. Joaquina le informó que no era posible realizar la intervención. Contactó con MUFACE para informarse sobre el posible cambio excepcional a Cat Salut y la respuesta fue que era una cuestión entre MUFACE y DKV y que no podían hacer nada. 

7º) Asistencia en Parc Taulí. El 10 de junio de 2015 la paciente ingresó de urgencias en el Consorcio Hospitalario Parc Taulí de Sabadell con fuertes dolores, taquicardias y angustia. Se preguntó si podría recibir todo el tratamiento en dicho Hospital y respondieron que sí. Quedó ingresada hasta el 16 de julio. Se le hicieron varias pruebas y se le recomendó recibir atención psicológica. Se le comunicó que, si quería hacer algún tipo de tratamiento, siendo de MUFACE- DKV debía ser en estudio y pagando entre 100.000 y 200.000 euros y se volvió a preguntar si tenían posibilidades de ir al INSS. El día en que fue dada de alta se le hizo un TAC de cráneo, a pesar de saber que por la tarde tenía que ir al centro CETIR por la punción y aspiración de médula ósea. 

8º) Solicitud de cambio al INSS y propuesta de MUFACE. Viendo que no existía ningún tratamiento ni ninguna decisión tomada, la actora se decidió a pedir una segunda opinión dirigiéndose al Hospital de Vall d'Hebron. Mientras, el 15 de julio de 2015 solicitó el cambio de Mutua excepcional con carácter urgente dada la gravedad del estado de salud de la Sra. Joaquina. El 17 de julio la paciente se desplaza al Instituto Vascular Dr. Antonio para sacar un punto del Puerto a Cath, ya que en el Hospital Parc Taulí se negaron a hacerlo. 

El Hospital Parc Taulí contactó con la Sra. Joaquina el 20 de julio para pedir si quería entrar en el estudio financiado por sí misma, a lo que se negó porque no había habido ninguna visita externa con el Oncólogo especialista. 

Muface planteó a la Sra. Joaquina una propuesta de tratamiento oferta para DKV - SEGUROS: (i) Oncología Médica: IDOC en la Clínica Corachán o Clínica Sagrada Familia, que conllevaría desplazamientos para las diferentes pruebas porque no todas están concertadas; (ii) Tratamiento de dolor en Clínica de Sagrada Familia / Clínica del Vallès de Sabadell; (iii) Hospitalización domiciliaria Sardomus. 

La solicitud de cambio fue denegada por MUFACE y comunicada el 29 de septiembre de 2015, una vez fallecida la mutualista (docs. 5 y 6). 

9º) Tratamiento en el Hospital Vall d'Hebron como urgencia vital. Las circunstancias anteriores obligaron a la Sra. Joaquina a acudir el 21 de julio al Hospital Vall d'Hebron a fin de tener una segunda opinión y a la espera de respuesta de MUFACE. Hubo que recuperar documentación médica que no se tuvieron todas hasta el 29 de julio pues fue dificultoso recuperar la patología. El 27 de julio se realizaron pruebas diagnósticas (TC de tórax y abdomen) y el 29 de julio se realiza la visita. El 25 de agosto de 2015 comenzó el primer tratamiento de inmunoterapia (82 días después de ser diagnosticado el cáncer). Se programa la siguiente visita para el 15 de septiembre, pero la paciente ingresa el 8 de septiembre y fallece al 12 siguiente (doc. 7). 

C) OBJETO DE LA LITIS: Este proceso se dirige contra la denegación al recurrente del reconocimiento de que la asistencia recibida por la esposa fallecida del recurrente en el Hospital Vall d'Hebrón era una asistencia urgente de carácter vital, por lo que MUFACE debe sufragar los gastos médicos y asistenciales arriba indicados correspondientes a la visita, pruebas diagnósticas y estancia de la Sra. Joaquina en el Hospital Vall d'Hebron. 

En sus fundamentos argumenta que: 

1º) A efectos de cobertura por MUFACE, el mutualista siempre está protegida por la contingencia por enfermedad común en las mismas condiciones que cualquier titular del sistema público de salud, ex arts. 14 y 16 del Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio y art. 74 del Reglamento. En este caso, señala, no se dispensó a la Sra. Joaquina un servicio sanitario análogo al que recibe un beneficiario del SNS pues en ningún momento fue atendida por un equipo médico y un hospital de referencia, como sí que hubiera tenido en el caso de ser atendida por el INSS y, además, no se ha cumplido en este caso que la asistencia sanitaria de los beneficiarios se establezca conforme a la Cartera de Servicios. 

2º) Se ha producido un enriquecimiento injusto del obligado al pago que se fundamenta en razones de equidad, porque los herederos se verían obligados a pagar los gastos que se reclaman cuando correspondería MUFACE, teniendo en cuenta además que las pruebas que se le hicieron en el hospital Vall d'Hebron los hubiera tenido que hacer la entidad concertada. En este caso se dan los tres requisitos que exige la jurisprudencia. 

3º) En la asistencia sanitaria recibida por urgencia vital la omisión de la autorización de la entidad para recibir dicha asistencia en centros diferentes a los de la entidad es de carácter subsanable (STSJ de la Comunidad Valenciana nº 443/1999, de 3 de mayo RJCA 1999/4185), siendo que en este caso hubo una denegación injustificada (art.5.2.1 del Concierto).

4º) La asistencia recibida del 21 de julio de 2015 al 12 de septiembre de 2015, en el Hospital de Vall d'Hebrón ha de considerarse una sola asistencia médica. Además, la paciente decidió ingresar en dicho hospital después de todo el calvario padecido en los diferentes centros médicos concertados por DKV y de haber solicitado el cambio extraordinario a la Seguridad Social, por lo que sí hubo asistencia por urgencia vital (apartado 4.3 del Convenio) y se extiende desde la primera visita, el 21 de julio de 2015, las pruebas diagnósticas del 27 de julio de 2015, hasta el ingreso de 8 de septiembre hasta su fallecimiento el 12 de septiembre, sin que dicha asistencia pueda considerarse de forma separada, ya que toda ella es consecuencia de la misma enfermedad. 

D) OPOSICIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN DEMANDADA. 

1º) El Abogado del Estado se opone a la demanda, delimitando el objeto de este proceso y examinando el régimen jurídico aplicable, el Texto Refundido de la Ley de la Seguridad Social de los Funcionarios del Estado, aprobado por Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio, cuyo art. 17 transcribe y el Reglamento, aprobado por Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo (EDL 2003/5831) que al regular el acceso a la asistencia sanitaria establece la asistencia sanitaria prestada por medios propios (art. 77) y la prestada por medios ajenos (art. 78). 

También alude al Concierto de MUFACE con entidades de seguro para la asistencia sanitaria en territorio nacional a mutualistas y beneficiarios de la Mutualidad (BOE de 21 de diciembre de 2011) que se publica en el BOE a efectos de que los mutualistas adscritos a las mismas tengan conocimiento de sus derechos y obligaciones en materia de asistencia sanitaria y las modalidades, casos, requisitos y forma en que procede su prestación, así como la relación de Entidades que lo han suscrito, siendo significativa la cláusula 5.1, 5.2 y 5.3 del Concierto que regula la asistencia urgente a carácter vital. 

Y la cláusula 2.1.1 del Concierto, que establece que la asistencia sanitaria a los beneficiarios de MUFACE adscritos a la entidad se prestará conforme a la cartera de servicios establecida en el concierto, cuyo contenido comprenderá, como mínimo las prestaciones contenidas en la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud, cláusula 2.1.2 y que la referida cartera se estructura en prestaciones, entre otras, Atención Primaria, Atención Especializada, Atención de Urgencia, etc. (cláusula 2.1.3). 

La cláusula 3.2.1 dispone que las prestaciones incluidas en la Cartera de Servicios que ha de facilitar la Entidad se estructurarán territorialmente por niveles asistenciales en función de tamaños de población a 31 de diciembre de cada año y colectivo protegido, distinguiendo los niveles siguientes: (A) Nivel de Atención Primaria, que tiene como marco geográfico el municipio; (B) Nivel de Atención Especializada, que tiene como marco geográfico y poblacional al el municipio a partir de 20.000 habitantes; (C) Servicio de Referencia cuyo marco geográfico y poblacional será el del conjunto de territorio del Estado. 

De igual modo, se establece que cada nivel superior incluye los servicios de los inferiores y que en el Anexo 3 se establecen los criterios de disponibilidad de medios por niveles asistenciales y tamaños de población (nivel de Atención Primaria y niveles de Atención Especializada). 

Del mismo modo, la cláusula 3.2.4 determina la obligación de la entidad de garantizar el acceso en los términos fijados en el Anexo 3 del Concierto, salvo que no existan medios privados ni públicos, en cuyo caso lo facilitará en la localidad más próxima donde estén disponibles. 

Sobre la disponibilidad de medios en los niveles de Atención Primaria y Atención Especializada, las prestaciones incluidas en las Carteras de Servicios de Atención Especializada se estructuran en cuatro niveles asistenciales en orden creciente, I, II, III, y IV, en función a criterios de población y número de mutualistas y beneficiarios residentes, apartado 3.1 y se prevé la agrupación de municipios para la disponibilidad de medios en los citados niveles, apartado 3.2 así como que cada nivel de Atención Especializada incluya la Cartera de Servicios de Atención Especializada de los niveles inferiores, apartado 3.3. 

El nivel IV de atención especializada está configurado en el apartado 3.8 del Anexo que establece que el marco territorial de dicho nivel es la Comunidad Autónoma y, al menos, un municipio de cada CCAA contará con los medios establecidos para dicho nivel e incluye en una tabla la relación de los municipios de todas las CCAA del citado nivel. En el caso de la CA de Cataluña se circunscribe al municipio de Barcelona. 

Examina los casos en que el mutualista puede acceder a la asistencia sanitaria externa que son en caso de denegación injustificada de la asistencia sanitaria por parte de la entidad o en casos de asistencia urgente de carácter vital en los términos que se define en las cláusulas del convenio 5.3.1 y 5.2.1 y art. 78 del Reglamento, circunstancias que considera que no concurren en este caso. 

En definitiva, entiende que en este caso no estaba justificada la atención sanitaria externa; invoca nuestra Sentencias nº 578/2013, 74/2013 y 731/2014 y solicita que se desestime el recurso. 

2º) También la Entidad concertada DKV-SEGUROS se opone al recurso partiendo del régimen jurídico que regula la prestación asistencial y del derecho de los mutualistas a escoger la asistencia sanitaria pública a través de la red sanitaria pública o a través de una de las entidades firmantes del Concierto (cláusula 1.4). En este caso la mutualista optó de manera voluntaria por recibir la asistencia de DKV-SEGUROS Y REASEGUROS, S.A.E. 

En este caso, alega que la mutualista optó por acudir a un centro no concertado -hecho conocido porque simultáneamente tramitó una solicitud de cambio extraordinario- sin que concurriera ninguna de las causas previstas en el régimen jurídico. 

Se trata pues de un supuesto de utilización de medios ajenos a la Entidad (cláusula 5.1 del Convenio), de conformidad con los arts. 17 del RDL 4/2000 y con el art. 78 del Reglamento. 

Respondiendo a los argumentos de la demanda, niega que existiera mala praxis, pues la medicina no es una ciencia exacta y, en cualquier caso, una mala praxis no autorizaría a la mutualista a acudir a un centro externo. 

En relación con la cláusula 2.1.1. del Concierto y la asimilación de la cobertura del convenido de MUFACE con la del sistema público, señala que la asistencia a los beneficiarios de MUFACE se prestará conforme a la cartera de Servicios establecida en el concierto y comprenderá, como mínimo, las prestaciones contenidas en la cartera de servicio del SNS y la cláusula 3 establece los criterios de disponibilidad de los medios asignados para la asistencia sanitaria a los mutualistas y su estructuración territorial por niveles asistenciales en función de los tamaños de población, recordando que el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, cuyo art. 5.4 establece que no se incluirán en la cartera de servicios comunes aquellas técnicas, tecnologías o procedimientos que se hallen en fase de experimentación clínica. 

En este caso no estamos ante una nueva técnica sino ante un ensayo clínico que no consta que se preste con carácter general por el SNS a los usuarios del sistema público. 

Del mismo modo, niega que se den los requisitos para que se produzca un enriquecimiento injusto y se opone a la utilización en este caso de medios ajenos a la entidad (art 17 del RDL 4/2000 y 78 de su reglamento). 

E) RESOLUCIÓN DE LA CONTROVERSIA. El recurso ha de ser desestimado. El régimen jurídico aplicable a los funcionarios públicos del Estado viene regulado por el Texto Refundido de la Ley y de Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio, cuyo art. 17 establece que la asistencia sanitaria se facilitará por la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, bien directamente bien mediante concierto con otras entidades o establecimientos públicos o privados. 

En este caso, la paciente había escogido la entidad DKV Seguros, a la sazón codemandada, lo cual comporta la necesidad de que el funcionario acuda al cuadro de médicos y medios que le ofrece la entidad. 

De ahí que en el apartado 2º del art. 17 del Real Decreto Legislativo citado disponga que la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado no abonará los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios médicos distintos de los que le hayan sido asignados, a no ser en los casos que se establezcan en el Reglamento General del Mutualismo Administrativo. 

Al respecto, el Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento General del Mutualismo Administrativo, regula la asistencia sanitaria prestada por medios propios y concertados (art.77) y la asistencia sanitaria prestada por medios ajenos (art. 78). 

Este último, prevé que el beneficiario que, por decisión propia o de sus familiares utilice servicios sanitarios distintos de los que les corresponden, abonará, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, sin perjuicio de lo previsto en los párrafos siguientes. Ello nos ha de llevar a examinar en qué casos existe una previsión para que el beneficiario pueda acudir a medios externos. 

En el apartado a) se establece que cuando la Mutualidad facilite directamente la asistencia sanitaria y el beneficiario utilice servicios sanitarios distintos de los que tenga asignados por denegación injustificado de asistencia sanitaria o por asistencia urgente de carácter vital, competerá a aquella dictar resolución con el fin de proceder, en su caso, al reintegro de gastos, siempre que en el segundo caso se notifique a la mutualidad el comienzo de dicha asistencia en el plazo de 15 días. 

Del mismo modo en la letra b) se establece que cuando un beneficiario esté adscrito a una entidad privado-concertada por la mutualidad podrá utilizar servicios sanitarios distintos de los de dicha entidad en las circunstancias siguientes: (i) Si la asistencia sanitaria le ha sido denegada por parte de dicha entidad y esta denegación ha sido injustificada, de acuerdo con lo estipulado en los conciertos vigentes en cada momento. En este supuesto podrá hacer uso de servicios sanitarios distintos de los que le correspondan y reclamar el reintegro de los gastos ocasionados por éstos; (ii) Si la utilización de dichos servicios sanitarios ha sido debida a una asistencia urgente de carácter vital. 

En este caso, el interesado podrá reclamar el reintegro de los gastos ocasionados por ésta, siendo indispensable que se notifique el comienzo de la asistencia sanitaria a la entidad de adscripción del beneficiario en los plazos, términos y condiciones que se establezcan en los oportunos conciertos. 

El concierto de MUFACE con entidades de seguro para la asistencia sanitaria en territorio nacional a mutualistas y beneficiarios de la Mutualidad, que es el que corresponde a los años 2012 y 2013, y que se publican en el BOE, junto con la relación de entidades que lo ha suscrito, a fin de que los mutualistas adscritos a las mismas conozcan sus derechos y obligaciones en materia sanitaria, sus modalidades, casos, requisitos y forma en que procede su prestación. 

Como ha dicho la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña en sus sentencias nº 731/2014, de 8 de octubre (nº de Recurso: 54/2012) y 74/2013, de 22 de enero (nº de Recurso: 432/2010), en casos similares al presente: 

"Según la doctora Margarita, la actora no deseaba seguir siendo sometida a quimioterapia y se la dirigió a la clínica Ruber a petición de la familia, que se había informado de los tratamientos, y con la intención de aplicar un tratamiento paliativo. Fue la mutualista o sus familiares quienes eligieron el Centro Médico y consintieron en el tratamiento, y quienes utilizaron medios no concertados con la Entidad Aseguradora. De acuerdo con la cláusula 5.1 en estos casos los gastos son a cargo del mutualista a no ser que se produzca una denegación injustificada de asistencia (clausula 5.2), o sea precisa una asistencia urgente de carácter vital (clausula 5.3.1), supuestos estos dos últimos que no se dan en el presente caso. 

En efecto, respecto a la denegación injustificada de asistencia no se dan los requisitos contemplados en el artículo 5.2.1 del concierto, pues la mutualista no solicitó por escrito a ADESLAS la prestación de la asistencia a la que se sometió y que no le ha sido reembolsada. Siendo esto así, la entidad aseguradora no le pudo dar la solución asistencial válida en tiempo hábil. Del testimonio de la hija de la fallecida se desprende que conocía el sistema de las autorizaciones y lo cierto es que la paciente o sus familiares tuvieron tiempo para solicitar la debida autorización. La autorización como señala la aseguradora se pudo pedir por teléfono, en las oficinas de Madrid o incluso a través del fax del centro hospitalario, pues el concierto no contempla el que se puedan autorizar prestaciones, como las asistenciales oncológicas, pasando simplemente la tarjeta. 

Por lo demás, ningún facultativo de la Aseguradora prescribió por escrito la necesidad de acudir a un centro o a un facultativo no concertado para que la paciente fuera tratada. 

Tampoco en este caso nos encontramos ante un supuesto de urgencia vital en el sentido a que se refiere el Concierto. La paciente fue sometida a un tratamiento paliativo que según la doctora Margarita no es inmediato, ni en la clínica Ruber, ni en ningún centro del mundo, y para el que es preciso la oportuna planificación". 

En este caso, ninguno de los médicos que asistieron a la paciente la derivó a las Instituciones de la Seguridad Social. Por otra parte, no estamos ante una desatención injustificada pues la entidad ofreció un plan asistencial y de paliativos que la actora rechazó. Del mismo modo, la concentración de actuaciones médicas en hospitales, en atención al nivel de catalogación, puede resultar incómodo, pero no denegación injustificada de asistencia. 

Al no concurrir ninguno de los requisitos que faculta al beneficiario para acudir a medios externos, procede desestimar el recurso.

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