La sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid, sec. 19ª, de 14 de
octubre de 2020, nº 295/2020, rec. 780/2019, declara
que no existe infracción de la lex artis por parte de las dos ginecólogas por haber
empleado instrumentos (ventosa y fórceps) para conseguir el alumbramiento, en
vez de haber esperado la conclusión del parto por vías naturales agotando las
cuatro horas de expulsivo que recomienda la Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia (SEGO) para nulíparas con anestesia epidural.
En el presente caso, la
invocación por las ginecólogas apelantes
del artículo 9.2.b) de la ley de Autonomía del Paciente, (que permite
intervenir al facultativo sin necesidad de contar con consentimiento del
paciente cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o
psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización) está
justificado por la razón de urgencia en que se produjo la decisión de
instrumentalizar el parto, con independencia de que verbalmente avisaran a la
parturienta de que iban a utilizar la ventosa, y cuando esta resultó ineficaz
pasaran al fórceps, con el feliz resultado del alumbramiento de un varón de
4.050 kilogramos, sano, que fue dado de alta a las 48 horas junto a la madre.
Pues el médico, en su
ejercicio profesional, es libre para escoger la solución más beneficiosa para
el bienestar del paciente poniendo a su alcance los recursos que le parezcan
más eficaces en todo acto o tratamiento que decide llevar a cabo, siempre y
cuando sean generalmente aceptados por la Ciencia médica, o susceptibles de
discusión científica, de acuerdo con los riesgos inherentes al acto médico que
practica.
El artículo 9.2 de la
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica,
regula los límites del consentimiento informado y consentimiento por representación:
“2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos:
a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986, se comunicarán a la autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas.
b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él”.
A) Antecedentes.
1º) Demanda por negligencia médica al intervenir en el parto con
mecanismos de fórceps y ventosa, sin circunstancias que lo justificaran.
La actora planteó en su demanda una reclamación de pago de una indemnización por los daños sufridos de 305.911 euros, por todos los conceptos reclamados en su demanda, incluyendo gastos futuros y daño moral, más los intereses del artículo 20 de la LCS desde la ocurrencia del siniestro (25/03/2014), que consistió en mala praxis médica que imputa a las dos demandadas doctoras y ginecólogas, quienes asistieron e intervinieron en el parto de la actora en 2014 en un hospital de Madrid, por la negligencia de ambas demandadas al intervenir en el parto con mecanismos de fórceps y ventosa, sin circunstancias que lo justificaran, ocasionando a la demandante daños de síndrome que genera alta discapacidad, además de haber privado a la demandante del derecho a la información y consentimiento para rechazar las intervenciones realizadas, y, consecuencia de la secuela , precisar de tratamiento del dolor residual y de fisioterapia.
Alega para ello que, tras embarazo sin complicaciones, ingresó el 24.3.2014 en dicho Hospital, en virtud de póliza de seguro, en cuyo cuadro médico se encuentran ambas demandadas y doctoras de obstetricia, primera gestación, demandante con 30 años, y a las 7,30 horas de 4 de julio de 2014 nació un varón, su hijo, sin que en ningún momento presentara el feto alteración cardiaca u otra disfunción, pero que, realizando pujos para el parto, las demandas decidieron instrumentalizar el parto mediante empleo, primero de ventosa, y, sin resultado, de fórceps de Kjelland, realizando asimismo episiotomía con desgarro en cara lateral izquierda de la vagina, con alta hospitalaria el 27.3.2014. Se argumenta en la demanda que, durante el puerperio, hubo de acudir en reiteradas ocasiones a la matrona del centro de salud de Segovia, lugar de su domicilio por dolor pélvico, ingresando el 28.4.2015 en el hospital de Madrid, por dolor en la cicatriz de la episiotomía, dolor pelvi-perineal. El 18.9.2015 se efectuó infiltración del nervio pudendo derecho en la clínica, y en septiembre de 2015 fue diagnosticada de lesión del nervio pudendo derecho, recibiendo a continuación diferentes y reiterados tratamientos. Mediante informe neuro-fisiológico de 11.7.2016, fue descartado el inicial diagnóstico de lesión directa del nervio pudendo, aun cuando se encuentra afectado, siendo diagnosticado definitivamente de síndrome. En septiembre de 2016 tuvo que iniciar tratamiento de fisioterapia de rehabilitación del nervio pudendo, y el 14.2.2017 fue derivada desde unidad del dolor, del hospital de Valladolid, a servicio de rehabilitación del Hospital de Segovia. Con el diagnóstico definitivo antes expresado, le ha quedado dolor a la palpación de cicatriz de la episiotomía e intenso dolor a la palpación vaginal en zona derecha con disestesias de la zona, dolor del periné de características neuropáticas y disminución de sensibilidad a la palpación de ambas nalgas, dolor a la exploración de ambos músculos obturadores y piriforme derecho.
Y reclama indemnización de los daños y perjuicios que padece, con base
en la aplicación de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la
circulación de vehículos a motor:
a) por daños físicos de lesiones vulvares y vaginales que dificultan o impiden el coito, 25.172,00 euros, y por periodo de curación de 430 días no impeditivos 13.514,90 euros;
b) por daño moral por privación del derecho a la información y a consentir/rechazar las intervenciones realizadas, que afectan a vida sexual y actividades esenciales de la vida 60.000,00 euros;
c) daño patrimonial por gastos futuros de tratamientos del dolor del dolor 44.260,00 euros, y por tratamiento futuro de fisioterapia de suelo pélvico 118.037,00 euros; así como gastos futuros de desplazamiento desde Segovia a Madrid y Segovia 14.976,00 euros y 29.952,00 euros.
Todo lo cual asciende a la cantidad de 305.911,00 euros.
2º) La sentencia de instancia estimó íntegramente la demanda. Considera el juez a quo que " ambas demandadas, médicos ginecólogas, asistieron al parto de la demandante en el hospital, en el que ésta ingresó el 24.3.2014; ya obtenida en la paciente dilatación completa, se desarrollaron pujos durante tres horas, decidiendo las demandadas pasar a parto instrumental por medio, primero, de ventosa, y finalmente de fórceps, produciéndose el nacimiento sobre las 7,30 horas de enero de 2014, con realización de episiotomía, con desgarro en cara lateral izquierda de la vagina; durante las tres horas de pujos, no se presentó circunstancia alguna objetiva de riesgo de salud ni para el feto ni para la parturienta; la paciente doña Otilia resulto, como consecuencia de la instrumentalización del parto referida, con secuela de síndrome DIRECCION001 generador de alta discapacidad...la paciente no fue informada verbal ni mediante documento, durante su ingreso en el centro hospitalario, de eventuales lesiones y secuela que, finalmente, padeció, como resultado de la posible instrumentalización del parto por medio de ventosa y/o fórceps.". Concluye la sentencia de instancia que la acción negligente de ambas demandadas consistió en decidir y efectuar instrumentalización del parto mediante ventosa y fórceps sin concurrir circunstancia justificadora de dicha instrumentalización.
Se apoya fundamentalmente en la prueba pericial médica del doctor don Obdulio, "prueba pericial que ha de prevalecer respecto de las periciales médicas aportadas por las demandadas, sin desmerecimiento de estas, que concluyen en la inexistencia de relación causal entre la actuación de las demandadas en el parto y el resultado lesivo y secuela que padece la demandante". También considera relevante la contradicción en los escritos de ambas demandadas, en el sentido de que mientras doña Matilde allí pone de manifiesto que, decidida la instrumentalización, primero se realizó mediante ventosa, y, sin resultado, se pasó al empleo de fórceps, doña Nieves manifiesta que ella no empleó ventosa en el parto, habiéndose utilizado fórceps. Además considera la sentencia de instancia que las pruebas periciales médicas aportadas por las demandadas" no han objetivado circunstancia específica, concreta, relativa a riesgo o sospecha de pérdida de bienestar fetal, tampoco para la demandante" que aconsejara la utilización de instrumental para facilitar el parto, y reputa infracción de la "lex artis ad hoc" la actuación de las demandadas, que interrumpió el curso de un parto normal, para extraer el feto por medios de potencial lesivo (ventosa y fórceps), solamente utilizables ante necesidad clínica y cuando los beneficios de su uso superen los perjuicios, habiendo decidido y ejecutado la instrumentalización sin que aún se hubiera superado la fase de expulsión, sin presencia de alteración del registro de monitorización y cuando el feto se encontraba en plano demasiado alto.
También considera el juez de instancia la omisión por las demandadas de
facilitar información detallada y específica de eventualidad de empleo de
instrumentalización del parto por medio de ventosa y, sucesivamente, de
fórceps, y sus eventuales riesgos lesivos, lo que comporta infracción de "lex artis", en virtud de lo establecido por el artículo 4.1 de la Ley
41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente,
que requiere previa información veraz, completa y adecuada, y la posible
oposición de la paciente, la demandante.
B) Objeto de los
recursos.
En la presente alzada
los dos puntos que se discuten, como integrantes de la supuesta infracción de
la lex artis por parte de las dos obstetras apelantes-demandadas, son el haber
empleado instrumentos (ventosa y fórceps) para conseguir el alumbramiento, en
vez de haber esperado la conclusión del parto por vías naturales agotando las
cuatro horas de expulsivo que recomienda la Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia (SEGO) para nulíparas con anestesia epidural. La consecuencia de
ello fue que se produjeron lesiones en el fondo pélvico de la madre, que
desembocó en lesión del nervio pudendo y que derivó en síndrome, aunque el nexo
causal es negado por las apelantes. El segundo motivo de discrepancia es la
ausencia de consentimiento informado en el empleo de instrumentos (ventosa y
fórceps), y la explicación de las posibles consecuencias.
C) Consentimiento informado.
En lo que se refiere al
consentimiento informado, la jurisprudencia del TS considera que la falta de
información implica una mala praxis médica que no solo es relevante desde el
punto de vista de la imputación sino que es además una consecuencia que la
norma procura que no acontezca, para permitir que el paciente pueda ejercitar
con cabal conocimiento (consciente, libre y completo) el derecho a la autonomía
decisoria más conveniente a sus intereses, que tiene su fundamento en la
dignidad de la persona que, con los derechos inviolables que le son inherentes,
es fundamento del orden político y de la paz social ( art. 10.1 CE). La
actuación decisoria pertenece al enfermo y afecta a su salud y como tal no es
quien le informa sino él quien a través de la información que recibe, adopta la
solución más favorable a sus intereses, incluso en aquellos supuestos en los
que se actúa de forma necesaria sobre el enfermo para evitar ulteriores
consecuencias. Lo contrario sería tanto como admitir que las enfermedades o
intervenciones que tengan un único tratamiento, según el estado de la ciencia,
no demandan consentimiento informado. La Jurisprudencia del TS ha puesto de
relieve la importancia de cumplir este deber de información del paciente en
cuanto integra una de las obligaciones asumidas por los médicos, y es requisito
previo a todo consentimiento, constituyendo un presupuesto y elemento esencial
de la lex artis para llevar a cabo la actividad médica. Como tal, forma parte
de toda actuación asistencial y está incluido dentro de la obligación de medios
asumida por el médico. Se trata de que el paciente participe en la toma de decisiones
que afectan a su salud y de que a través de la información que se le
proporciona pueda ponderar la posibilidad de sustraerse a una determinada
intervención quirúrgica, de contrastar el pronóstico con otros facultativos y
de ponerla en su caso a cargo de un Centro o especialistas distintos de quienes
le informan de las circunstancias relacionadas con la misma.
En el presente caso, la
invocación por las apelantes del artículo 9.2.b) de la ley de Autonomía del
Paciente, -que permite intervenir al facultativo sin necesidad de contar con
consentimiento del paciente cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad
física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización- está
justificado por la razón de urgencia en que se produjo la decisión de
instrumentalizar el parto, con independencia de que verbalmente avisaran a la
parturienta de que iban a utilizar la ventosa, y cuando esta resultó ineficaz
pasaran al fórceps, con el feliz resultado del alumbramiento de un varón de
4.050 grs. sano que fue dado de alta a las 48 horas junto a la madre. A mayor
abundamiento debe repararse en que el consentimiento informado que se aporta
con la demanda, (Anexo nº 10 unido al doc. nº 1 Demanda, folios 68 y ss. de las
actuaciones), que se refiere a la información adicional sobre la anestesia
epidural, y que forma parte del consentimiento informado, se dice expresamente
"Algunos estudios indican que en los partos con epidural, se utilizan con
mayor frecuencia técnicas (ventosa y fórceps) para guiar el bebé por el canal
vaginal en el último momento del parto"-.
Por todo lo razonado,
debe estimarse el motivo de recurso de apelación en lo que se refiere al
consentimiento informado.
D) La asistencia
sanitaria prestada por las dos médicas ginecólogas fue ajustada a la denominada
lex artis.
1º) En base al
principio general contenido en el art. 217 LEC), a quien invoca la existencia
de una obligación a cargo de la contraparte tiene la carga de acreditar de
manera cumplida los dos siguientes elementos constitutivos, con la consecuencia
en caso contrario de rechazo de su pretensión:
a) que la asistencia sanitaria prestada por las referidas obstetras no fue ajustada a la denominada lex artis. Para calibrar el alcance de esta obligación debemos recordar la diferencia que la jurisprudencia ha establecido desde antiguo (STS de 29/6/07 con cita de las STS de 21/3/50 y 25/4/94) entre la "medicina curativa, necesaria o asistencial, y medicina voluntaria o satisfactiva" y que la primera, que es la que nos ocupa, se proyecta ante una determinada situación -en este caso el acto natural del parto- y se califica nítidamente como de arrendamiento de servicios por lo que la responsabilidad del profesional médico únicamente es predicable cuando no ponga los medios propios de su ciencia sin que pueda derivarse del mero hecho objetivo de la no obtención del resultado esperado por la gestante de alumbrar un niño sin patología alguna y sin secuelas para la madre (SSTS de 20/11/09, 3/3/10, 19/7/13, 7/5/14 y 3/2/15);
y b.- que el daño cuyo resarcimiento solicita tuvo su origen directo e inmediato en la negligente actuación atribuida a las médicos interpeladas.
2º) La sentencia de
instancia funda su decisión fundamentalmente en el informe pericial de parte
del doctor don Obdulio, (documento 1 de la demanda), desdeñando los otros dos
informes periciales emitidos a instancia de las demandadas, y sin que ninguna
de las partes haya solicitado la práctica de pericial judicial. Como quiera que en la
segunda instancia se permite la valoración de nuevo del acervo probatorio, es
preciso recordar la jurisprudencia sobre la valoración de informes periciales,
plasmada por ejemplo en la STS de 3 de noviembre de 2016 (ROJ: STS 4716/2016)
al declarar que " En nuestro sistema procesal, como es sabido, viene
siendo tradicional sujetar la valoración de prueba pericial a las reglas de la
sana crítica. El artículo 632 de la LEC anterior establecía que los jueces y
tribunales valorasen la prueba pericial según las reglas de la sana crítica,
sin estar obligados a someterse al dictamen de peritos, y la nueva LEC, en su
artículo 348 de un modo incluso más escueto, se limita a prescribir que el
Tribunal valorará los dictámenes periciales según las reglas de la sana
crítica, no cambiando, por tanto, los criterios de valoración respecto a la LEC
anterior ", añadiendo más adelante que "las partes, en virtud del
principio dispositivo y de rogación, pueden aportar prueba pertinente, siendo
su valoración competencia de los Tribunales, sin que sea lícito tratar de
imponerla a los juzgadores ".
3º) Valoración de la
prueba.
Pues bien, una vez
examinados los informes periciales, y visionada la grabación del acto del
juicio en el que emitieron sus aclaraciones los tres peritos, no sólo el de la
actora, sino además los de las dso ginecólogas demandadas emitidos por la Dª Catalina y por el
Doctor Donato, este Tribunal no puede tomar como verdad apodíctica los
postulados del informe del doctor don Obdulio; no ha quedado acreditada con
rotundidad la conclusión a que llega el juzgador, basada en este último informe
que considera que "durante las tres horas de pujos, no se presentó
circunstancia alguna objetiva de riesgo de salud ni para el feto ni para la
parturienta , y tampoco ha quedado acreditado que la instrumentalización
del parto la efectuaron las demandadas cuando el feto se encontraba en plano
demasiado alto.
En cuanto a la duración
del expulsivo, esto es el tiempo que la SEGO recomienda como duración normal
del parto desde que se produce la dilatación completa del cuello del útero
hasta el momento de la expulsión del feto, la guía de asistencia práctica de la
SEGO publicada en 2010, la duración máxima del periodo expulsivo se sitúa en 2
horas para la fase pasiva y dos horas para la fase activa de este período en
las mujeres que no han tenido hijos previamente y que están sometidas a
anestesia epidural. Sin embargo, el informe emitido por el Doctor Donato
(folios 473 y ss. Tomo V) puntualiza que " esta duración está sujeta a
múltiples variaciones y la bibliografía y las guías con respecto a este punto
son tan dispares que no existe consenso entre la población médica para
determinar qué tiempo debo estar viendo a una mujer, realizando pujos, con unas
contracciones importantes y exhausta hasta que cumpla las dos horas del periodo
activo del expulsivo".
Por otro lado, ambas
ginecólogas demandadas afirmaron en sus interrogatorios que el parto cursaba
dentro de la normalidad, hasta que la matrona las avisó transcurridas dos horas
y media desde la dilatación plena, decidiendo pasarla al paritorio para que los
empujes se hicieran de forma más cómoda para la parturienta tumbada en el
quirófano, insistiendo media hora más con los pujos, y como quiera que el feto
no pasaba del III plano de Hodge, decidieron utilizar la ventosa, la cual empleó la Dª
Nieves una sola vez, y que al desprenderse no volvieron a intentarlo, pese a
que el protocolo permite intentarlo hasta un máximo de tres veces, pasando
al uso del fórceps, con el resultado del alumbramiento de un varón de 4.050 grs
a las tres horas desde la dilatación.
También debe
considerarse que la parturienta presentaba 37, 5º en los momentos finales del
parto y que el pH del feto era del 7,15, siendo el pH normal de 7,20, y
resultando patológico por debajo de 7, según explicó la Dª Catalina, todo lo
cual es indicativo de que, probablemente, si hubiesen esperado más tiempo y no
se hubiera instrumentalizado el parto, este se habría complicado con probable
sufrimiento fetal. El
propio perito D. Obdulio, describe en su informe que se colocó el primer
instrumento (ventosa) en un plano alto, que es contrario a los protocolos de
parto instrumental, y por el motivo que sea, mala colocación,
"derrape"... fue necesario terminar el parto mediante fórceps",
pero en sus aclaraciones dadas en la vista del juicio reconoció que "no
sabemos en qué plano se puso la ventosa". Ello contrasta con las
explicaciones que dio el perito Doctor Donato, que afirmó en la vista que no se
puede bajar al feto con la ventosa del II plano de Hodge porque ese instrumento
no es rotador, y concluye en su informe que "el fetosólo pudo llegar a la
posición de occípito-púbica y en III plano de Hodge, de forma fisiológica y a
través de la rotación interna que efectúa el propio feto en el descenso
fisiológico por el canal del parto y nunca por la aplicación de la ventosa porque
no es rotadora. Por tanto, el feto se encontraba en occipito-púbica y en III
plano."
En la Sentencia del
Tribunal Supremo 8/10 de 29 de enero se trata un tema similar la de autos en
los siguientes términos:
"El médico, en su ejercicio profesional, es libre para escoger la solución más beneficiosa para el bienestar del paciente poniendo a su alcance los recursos que le parezcan más eficaces en todo acto o tratamiento que decide llevar a cabo, siempre y cuando sean generalmente aceptados por la Ciencia médica, o susceptibles de discusión científica, de acuerdo con los riesgos inherentes al acto médico que practica, en cuanto está comprometido por una obligación de medios en la consecución de un diagnóstico o en una terapéutica determinada, que tiene como destinatario la vida, la integridad humana y la preservación de la salud del paciente (SSTS 24 de noviembre 2005; 8 de enero de 2006). Esta alternativa se plantea en los casos de partos que culminan el embarazo: el vaginal y la cesárea, y en ambos la diligencia del buen médico comporta no sólo la elección adecuada, sino el cumplimiento formal y protocolar de las técnicas previstas para cada uno conforme a una buena praxis médica y con el cuidado y precisión exigible de acuerdo con las circunstancias y los riesgos inherentes a la intervención según su naturaleza y circunstancias (STS 19 de octubre de 2007; y STS 20 de julio 2009 ).... es evidente que para responsabilizar una determinada actuación médica no sirven simples hipótesis o especulaciones sobre lo que se debió hacer y no se hizo, cuando la extracción por vagina estaba médicamente justificada y no era posible exigirle otra distinta una vez conocido el resultado. La lex artis supone que la toma de decisiones clínicas está generalmente basada en el diagnóstico que se establece a través de una serie de pruebas encaminadas a demostrar o rechazar una forma de actuación. Implica por tanto la obligación del médico de realizar aquellas pruebas necesarias atendiendo el estado de la ciencia médica en ese momento, incluidos los protocolos indicativos para seguimiento de un embarazo y de un parto normalizado, de tal forma que, realizadas las comprobaciones que el caso requiera, sólo el diagnóstico que presente un error de notoria gravedad o unas conclusiones absolutamente erróneas, puede servir de base para declarar su responsabilidad, al igual que en el supuesto de que no se hubieran practicado todas las comprobaciones o exámenes exigidos o exigibles (SSTS 15 de febrero y 18 de diciembre de 2006; 19 de octubre 2007); todo lo cual conduce a criterios de limitación de la imputabilidad objetiva para recordar que no puede cuestionarse esta toma de decisiones si el reproche se realiza exclusivamente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen los topoi (leyes) del razonamiento práctico (SSTS de 14 de febrero de 2006, 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 )."
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