Los gastos farmacéuticos derivados de un proceso de incapacidad temporal inicialmente calificado como derivado de accidente de trabajo y abonados por la Mutua no se deben reintegrar en su totalidad por el Servicio Público Sanitario sino solo el 60%.

 

La sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, sec. 1ª, de 24 de enero de 2024, nº 98/2024, rec. 755/2022, considera que los gastos farmacéuticos derivados de un proceso de incapacidad temporal inicialmente calificado como derivado de accidente de trabajo y abonados por la Mutua colaboradora recurrente no se deben reintegrar en su totalidad por el Servicio Público Sanitario, sino que quedan topados por el límite cuantitativo legalmente establecido para este último, tras quedar modificada la contingencia y ser declarada por la entidad gestora como común.

Por ello, hay que limitar el importe del derecho de reintegro de la Mutua demandante, en concepto de gastos farmacéuticos, al 60% de los reclamados en tal concepto.

A) Hechos.

1º) La cuestión que se plantea consiste en determinar si los gastos farmacéuticos derivados de un proceso de incapacidad temporal inicialmente calificado como derivado de accidente de trabajo y abonados por la Mutua colaboradora recurrente se deben reintegrar en su totalidad por el Servicio Público Sanitario (en este caso al Servicio Andaluz de Salud) o quedan topados por el límite cuantitativo legalmente establecido para este último, tras quedar modificada la contingencia y ser declarada por la entidad gestora como común.

2º) La sentencia de instancia, del Juzgado de lo Social núm. 4 de Almería, estimó la demanda entablada por la Mutua reconociendo su derecho a ser resarcida por el importe íntegro de los gastos de asistencia por ella dispensados, pues le corresponde una restitutio in integrum de los mismos.

Dicha sentencia fue confirmada por la aquí recurrida, de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, sede Granada, en recurso de suplicación 1026/2021, de fecha 21 de octubre de 2021 que, en lo que ahora nos ocupa, razonaba que la Mutua procedió a asumir el gasto farmacéutico precisado por los trabajadores de manera íntegra al no preverse para los casos de accidente de trabajo mecanismo de copago alguno a cargo del beneficiario; de este modo no resultaba admisible que, modificada la naturaleza de la contingencia de la que se derivaría una asunción por parte de éste del 40% del precio de venta al público de tales medicamentos, la entidad colaboradora viera limitado su derecho de reintegro al 60% restante, en tanto en cuanto que ab initio asumió el 100% del coste.

B) Jurisprudencia.

1.- La cuestión que aquí hay que resolver ya fue examinada por esta Sala en su STS nº 978/2022, de 20 de diciembre, Rcud.3640/2019 a cuya doctrina habrá de estarse por elementales razones de seguridad jurídica y porque no existen razones para cambiarla.

2.- En dicha resolución vinimos a recordar que la Sala ya había tenido ocasión de pronunciarse sobre cuestiones anejas a la ahora planteada. Así, en STS 366/2022, de 26 de abril, Rcud.2040/2019, se enjuició un supuesto de demanda deducida por la Mutua Fremap interesando al SAS el reintegro de gastos, al considerar que la asistencia sanitaria prestada no había tenido origen en accidente de trabajo. En cuanto al fondo de la cuestión debatida, sigue el criterio de la STS de Pleno 794/2019, de 20 de noviembre, Rcud. 3255/2018, aunque entonces la asistencia se había otorgado antes de la calificación de la contingencia, deduciéndose de las pruebas el origen común y no profesional de las dolencias. Concluía que los gastos de la asistencia sanitaria por Fremap debían ser satisfechos por el SAS (doctrina reiterada en STS 467/2022, de 24 de mayo, Rcud.1138/2019).

La fundamentación de la primera de las resoluciones identificadas aseveraba la indiscutible competencia del INSS en la determinación y calificación de la contingencia de la que deriva el hecho causante que puede dar lugar a la asistencia sanitaria. Así se infiere del art. 57 del TRLGSS-94 (actual art. 66 del vigente texto LGSS) y lo dispone expresamente el art. 1 del RD 2583/1996, de 13 de diciembre, ratificándolo la Sala en repetidas ocasiones (por todas, STS de 18 de diciembre de 2007, Rcud.3793/2006). En los supuestos analizados no se aborda un problema de determinación de contingencia (no esbozado en ningún momento del expediente administrativo ni a lo largo del proceso), sino que se trataba de una prestación sanitaria inicial proporcionada por la Mutua ante una petición de asistencia de un beneficiario, en la que prima facie no podía descartarse su carácter profesional. Recuerda también que la Mutua reclama los gastos de la primera asistencia que comprenden elementales pruebas diagnósticas.

Referíamos, por otra parte, la obligación que se cierne sobre la Mutua de la debida asistencia sanitaria inicial al trabajador por una dolencia que ha aparecido de manera súbita, dado que del art. 12 del RD 1993/95 de 7 de diciembre se infiere que los servicios sanitarios de las Mutuas, en cuanto que se hallan destinados a la cobertura de prestaciones incluidas en la acción protectora de la Seguridad Social, están integrados en el Sistema Nacional de Salud. "El trabajador, por su parte, acudió correctamente, en función de la dolencia que creía padecer, a un centro asistencial de la Mutua que pertenece al Servicio Nacional de Salud, sin que en ningún caso pueda afirmarse que acudió voluntariamente a un centro privado sin que se tratase de una urgencia vital.

Estamos, por tanto, en presencia de una intervención de la Mutua -asistencia sanitaria a beneficiario del sistema público de salud y asegurado a la misma- que, sin dudas, debió prestarse y en la que no era lógico, ni adecuado, exigir a la mencionada entidad que se abstuviera de prestar la asistencia requerida hasta que el INSS no hubiera certificado la contingencia. Visto el relato de hechos probados, era coherente que pudiera tratarse de una contingencia profesional y la entidad colaboradora, en ese margen, actuó otorgando y gestionando la asistencia solicitada. El hecho de que de las pruebas diagnósticas practicadas se infiriese el origen común de las contingencias (asumida por el INSS mediante la emisión de la oportuna baja médica y prestación de asistencia sanitaria posterior) revela, sin duda, que los gastos de la inicial atención sanitaria prestada por la demandante deban ser satisfechos por el SAS que es la entidad encargada de la prestación sanitaria en cuestión.

Todo ello no cuestiona la exclusiva titularidad del INSS en la determinación de la contingencia, al punto de que, si la hubiera calificado de profesional, la reclamación no tendría sustento alguno, al contrario de lo ocurrido, en el que la solicitud de reintegro se encuentra totalmente fundada."

Con anterioridad, en STS de 23.11.2004, Rcud.5558/2003, la Sala había indicado que hay una norma que establece la obligación de pago -incluso de anticipación del pago- por la Mutua, cual es el art. 126 LGSS, y que la prestación de asistencia sanitaria se había realizado en todos sus términos dentro del marco del Sistema de la Seguridad Social y del Sistema Nacional de la Salud. Esos elementos se ponían en conexión con la previsión normativa del art. 1158, párrafo segundo, del Código Civil "-en la medida en que la anticipación en el pago evidencia en este caso el hecho del pago por otro, que prevé dicho precepto- fundamenta suficientemente la estimación del recurso, de conformidad, por otra parte, con el informe del Ministerio Fiscal." En línea similar, nuestra STS de 20.07.2007, rcud. 2026/2006), que concluía el derecho al resarcimiento postulado por la mutua.

C) Conclusión.

1º) El punto de partida será, en consecuencia, que los gastos de asistencia sanitaria de los que en un primer momento se hizo cargo la Mutua, una vez que se acreditó el origen común de las dolencias del beneficiario, habrán de ser satisfechos por la entidad encargada de la prestación de dicha asistencia sanitaria.

En el actual litigio no se cuestiona, por tanto, la facultad en sí misma a reclamar del servicio autonómico de salud correspondiente el importe de los gastos médicos sufragados en concepto de asistencia sanitaria; el derecho de repetición de la Mutua no resulta debatido, sino si la cantidad que le debe ser abonada está sometida o no al límite cuantitativo fijado por las normas que rigen la contratación de los servicios sanitarios.

El sistema de la Seguridad Social dispensa la protección pública contemplada en el art. 41 de la CE mediante entidades con naturaleza de Derecho Público dotadas de capacidad jurídica, pero también a través de entidades privadas a las que el Estado autoriza para auxiliar en el ejercicio de determinadas funciones del sector administrativo, como son las Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social.

Su colaboración en la gestión se desarrolla en el marco de varias prestaciones, entre otras (art. 80.2.a) LGSS) la gestión de las prestaciones económicas y de la asistencia sanitaria, incluida la rehabilitación, comprendidas en la protección de las contingencias de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social, así como de las actividades de prevención de las mismas contingencias que dispensa la acción protectora. Las obligaciones económicas que se atribuyan a las Mutuas serán pagadas con cargo a los recursos públicos adscritos para el desarrollo de la colaboración.

Fue el Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre, el que desarrollaba reglamentariamente la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social, en relación con la prestación de incapacidad temporal, disponiendo al efecto, en el art. 6 introducido por la DF 3ª del Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad temporal en los primeros trescientos sesenta y cinco días de su duración, lo que sigue "Cuando por el servicio público de salud se hubiera emitido parte de baja por contingencias comunes, se iniciará el abono de la prestación de incapacidad temporal que por estas corresponda hasta la fecha de resolución del procedimiento, sin perjuicio de que cuando la resolución determine el carácter profesional de la contingencia, la mutua que la cubra deba abonar al interesado la diferencia que resulte a su favor, y reintegrar tanto a la entidad gestora, en su caso, la prestación abonada a su cargo, mediante la compensación de las cuantías que procedan, como al servicio público de salud el coste de la asistencia sanitaria prestada. Asimismo, cuando la contingencia profesional estuviera a cargo de la entidad gestora, esta abonará al interesado las diferencias que le correspondan.

De igual modo se procederá cuando la resolución determine el carácter común de la contingencia, modificando la anterior calificación como profesional y su protección hubiera sido dispensada por una mutua. Esta deberá ser reintegrada por la entidad gestora y el servicio público de salud de los gastos generados por las prestaciones económicas y asistenciales hasta la cuantía que corresponda a dichas prestaciones en consideración a su carácter común. Asimismo, la mutua, cuando ambas contingencias fueran protegidas por la misma, realizará las correspondientes compensaciones en sus cuentas."

Este segundo párrafo disciplinó el supuesto en el que se incardina el actual litigio: modificación de la calificación inicial de contingencia profesional por la de carácter común, habiendo dispensado la mutua colaboradora su protección. Se establece efectivamente su derecho a ser reintegrada, pero no de manera ilimitada, sino fijando que lo será hasta la cuantía correspondiente a dichas prestaciones (asistenciales) en consideración a su carácter común.

En este sentido, conviene también recordar que el punto 1 del Anexo I de la citada norma dispone, bajo la rúbrica "contenido de la cartera de servicios comunes de prestación farmacéutica", que "en el caso de pacientes no hospitalizados, la prestación farmacéutica comprende la indicación, prescripción y dispensación de los siguientes productos:

a) Los medicamentos para los que, de acuerdo con la normativa vigente, se resuelva su financiación y condiciones de dispensación en el Sistema Nacional de Salud y que hayan sido autorizados y registrados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios o de acuerdo con lo dispuesto por las normas europeas que establecen los procedimientos comunitarios para la autorización y control de los medicamentos de uso humano.

b) Los efectos y accesorios que dispongan del correspondiente marcado CE y para los que, de acuerdo con la normativa vigente, se resuelva su financiación y condiciones de dispensación en el Sistema Nacional de Salud.

c) Las fórmulas magistrales y los preparados oficinales elaborados por las oficinas de farmacia de acuerdo con lo establecido en el Formulario Nacional y que cumplan las normas de la Real Farmacopea Española, así como la normativa vigente sobre las normas para su correcta elaboración y control de calidad, en las condiciones pactadas en los correspondientes conciertos suscritos entre las administraciones sanitarias autonómicas y las oficinas de farmacia.

d) Las vacunas individualizadas antialérgicas y las vacunas individualizadas bacterianas, preparadas con agentes inmunizantes, a concentración y dilución específica en base a la correspondiente prescripción facultativa para un paciente determinado, de acuerdo con la normativa vigente".

Se excluyen:

"a) Los productos de utilización cosmética, dietéticos, aguas minerales, elixires, dentífricos y otros productos similares.

b) Los medicamentos objeto de publicidad dirigida al público.

c) Los medicamentos adscritos a los grupos o subgrupos terapéuticos excluidos de la financiación por la normativa vigente.

d) Los medicamentos homeopáticos.

e) Los efectos y accesorios de los que se realice publicidad dirigida al público en general".

Sigue diciendo el punto tercero del Anexo que la participación económica de los usuarios por los medicamentos y productos sanitarios que les proporcione el Sistema Nacional de Salud se regula de conformidad con los criterios recogidos en la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, y distingue entre:

- Aportación normal: Con carácter general, la participación económica que corresponde satisfacer a los usuarios en el momento de la dispensación en oficina de farmacia es del 40% sobre el precio de venta al público.

- Aportación reducida: Un 10% sobre el precio de venta al público, sin que el importe total de la aportación pueda exceder de 2,64 euros por envase, importe que puede ser actualizado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, según lo dispuesto en la normativa vigente. Corresponde abonar este tipo de aportación en los siguientes supuestos:

a) Medicamentos para el tratamiento de enfermedades crónicas o graves, clasificados en los grupos o subgrupos terapéuticos recogidos en la normativa vigente y de acuerdo con las condiciones establecidas.

b) Efectos y accesorios pertenecientes a los grupos reglamentariamente establecidos.

c) Medicamentos que proporciona el Sistema Nacional de Salud a través de receta oficial a los enfermos de SIDA.

- Supuestos exentos de aportación:

a) Pensionistas y colectivos asimilados, afectados de síndrome tóxico y personas con discapacidad en los supuestos contemplados en su normativa específica.

b) Tratamientos derivados de accidentes de trabajo y enfermedad profesional.

c) Productos cuya dispensación al usuario se realice en los centros o servicios asistenciales sanitarios.

2º) Otra norma que incide en este marco regulador es el art. 82 LGSS, que en su letra d) preceptúa lo que sigue: "Son actos de control y seguimiento de la prestación económica, aquellos dirigidos a comprobar la concurrencia de los hechos que originan la situación de necesidad y de los requisitos que condicionan el nacimiento o mantenimiento del derecho, así como los exámenes y reconocimientos médicos. Las mutuas colaboradoras con la Seguridad Social podrán realizar los mencionados actos a partir del día de la baja médica y, respecto de las citaciones para examen o reconocimiento médico, la incomparecencia injustificada del beneficiario será causa de extinción del derecho a la prestación económica, de conformidad con lo establecido en el artículo 174, en los términos que se establezcan reglamentariamente, sin perjuicio de la suspensión cautelar prevista en el artículo 175.3.

Asimismo, las mutuas colaboradoras con la Seguridad Social podrán realizar pruebas diagnósticas y tratamientos terapéuticos y rehabilitadores, con la finalidad de evitar la prolongación innecesaria de los procesos previstos en esta disposición, previa autorización del médico del servicio público de salud y consentimiento informado del paciente.

Los resultados de estas pruebas y tratamientos se pondrán a disposición del facultativo del servicio público de salud que asista al trabajador a través de los servicios de interoperabilidad del Sistema Nacional de Salud, para su incorporación en la historia clínica electrónica del paciente.

Las pruebas diagnósticas y los tratamientos terapéuticos y rehabilitadores se realizarán principalmente en los centros asistenciales gestionados por las mutuas para dispensar la asistencia derivada de las contingencias profesionales, en el margen que permita su aprovechamiento, utilizando los medios destinados a la asistencia de patologías de origen profesional, y, con carácter subsidiario, podrán realizarse en centros concertados, autorizados para dispensar sus servicios en el ámbito de las contingencias profesionales, con sujeción a lo establecido en el párrafo anterior y en los términos que se establezcan reglamentariamente. En ningún caso las pruebas y tratamientos supondrán la asunción de la prestación de asistencia sanitaria derivada de contingencias comunes ni dará lugar a la dotación de recursos destinados a esta última."

Y, finalmente, reseñaremos las previsiones del RD 1630/2011, de 14 de noviembre, por el que se regula la prestación de servicios sanitarios y de recuperación por las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social, que en su art. 9 diseña la colaboración con las Administraciones públicas sanitarias y con las entidades gestoras de la Seguridad Social, estableciendo la posibilidad de las mutuas de celebrar convenios de colaboración con las Administraciones públicas sanitarias de las comunidades autónomas para la utilización recíproca de los recursos sanitarios y recuperadores respectivos; los convenios determinarán el contenido y términos de la colaboración, las modalidades de facturación y las tarifas recíprocas aplicables, que podrán fijarse por procesos o en términos de precios a tanto alzado.

Dicho precepto sigue disponiendo en su apartado segundo que "las mutuas asumirán con cargo al presupuesto autorizado, sin perjuicio del resarcimiento posterior por los servicios de salud de las comunidades autónomas o por las entidades gestoras de la Seguridad Social, el coste originado por la realización de pruebas diagnósticas, tratamientos y procesos de recuperación funcional dirigidos a evitar la prolongación innecesaria de los procesos de incapacidad temporal por contingencias comunes, de conformidad con lo establecido en la disposición adicional quincuagésima primera de la Ley General de la Seguridad Social (EDL 2015/188234) y en los términos y condiciones que establezcan las disposiciones de aplicación y desarrollo.

3. Las mutuas podrán prestar su colaboración a las entidades gestoras de la Seguridad Social para el desarrollo de las competencias que éstas tienen encomendadas mediante los instrumentos jurídicos que resulten de aplicación."

3º) Establecido el anterior marco normativo, y partiendo del relato histórico contenido en la sentencia de instancia, comprobamos como no resulta discutido en el presente caso que la prestación de asistencia sanitaria se efectuase dentro del marco del Sistema de la Seguridad Social y del Sistema Nacional de la Salud, ni el hecho de que sea el SAS al que finalmente corresponda hacerse cargo de esa prestación, atendida la mutación de la calificación inicial de contingencia profesional por la de carácter común, modificación que opera de forma retroactiva. Como adelantábamos, esta última circunstancia sí que ha sido expresamente regulada por el legislador en la norma transcrita (concretamente en el art. 6.3 del RD.1430/2009) proclamando el derecho al reintegro por las prestaciones no solo económicas sino también asistenciales que ha asumido la mutua, aunque no de manera ilimitada, sino hasta la cuantía que corresponda a dichas prestaciones en consideración a su carácter común. Recordemos que ese mismo precepto establece que un cambio en la calificación de la contingencia, cuando ambas fueran protegidas por la misma mutua, acarrea las correspondientes compensaciones en sus cuentas. Esa específica previsión sería absolutamente innecesaria de no existir un umbral máximo o límite en las prestaciones de asistencia sanitaria correspondientes a contingencias de naturaleza común.

Por consiguiente, el tope en el reintegro o resarcimiento se ubica en el que la normativa establece para el supuesto de contingencia por enfermedad cuyos gastos causados fueran a cargo del Servicio de Salud de una CCAA, en este concreto caso el 60% a que se refiere el punto tercero del Anexo I.

La doctrina correcta se residencia, por tanto, en la sentencia traída de contraste, con lo que de conformidad con lo informado por el Ministerio Fiscal, el motivo ha de ser estimado, cansando y anulando la sentencia recurrida para resolver el debate de suplicación estimando en parte el de tal clase formalizado por el SAS, y en consecuencia revocar en parte la Sentencia dictada por el Juzgado de lo social número 3 de Sevilla el 7 de junio de 2019, en autos 732/2016, en el sentido de limitar el importe del derecho de reintegro de la Mutua demandante, en concepto de gastos farmacéuticos, al 60% de los reclamados en tal concepto.

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