Se entiende por accidente la lesión corporal que deriva de una causa violenta súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte.

A) La sentencia del Tribunal Supremo (Civil Pleno), de 15 de julio de 2020, nº 426/2020, rec. 3462/2017, entiende que el hecho traumático sufrido por el asegurado desencadenó un shock psíquico especialmente virulento e inmediato, siendo el daño intenso y no transitorio sino de una agravación progresiva, desembocando en una invalidez permanente por “accidente no laboral”, motivo por el que confirma la indemnización acordada.

B) El concepto jurídico de accidente. Su cotejo con las circunstancias de la litis.

1º) El concepto jurídico de accidente. El contrato de seguro, objeto de este proceso, pivota sobre el concepto de accidente, definido por la RAE, en su acepción segunda, como "suceso eventual o acción de la que resulta daño involuntario para las personas o las cosas". 

El artículo 100 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (LCS) contiene los elementos jurídicos definidores del concepto de accidente, sin perjuicio de las facultades configuradoras de las partes, al regir en la materia el principio de la libre autonomía de la voluntad. En el caso que nos ocupa, coincide el riesgo contractualmente cubierto, según es definido en la póliza, con el concepto legal. 

Pues bien, conforme al precitado art. 100 de la LCS: 

"Sin perjuicio de la delimitación del riesgo que las partes efectúen en el contrato se entiende por accidente la lesión corporal que deriva de una causa violenta súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte". 

2º) Conforme a esta definición legal, para que se produzca el siniestro típico es necesario la confluencia de una cadena o sucesión de hechos con relevancia jurídica, íntimamente conectados entre sí, que la doctrina denomina "desgracia accidental", consistentes en la concurrencia de: (i) un evento violento, súbito, externo e involuntario (causa inicial, originadora o eficiente); (ii) que genere una lesión corporal (efecto de la causa inicial y causa secundaria del resultado final); (iii) que, a su vez, produzca invalidez temporal, permanente o la muerte (resultado final). 

3º) Por tanto, no cabe confundir la lesión con el accidente. Aquélla es la consecuencia de la concurrencia de una causa violenta súbita, externa y ajena a la voluntad del asegurado. De manera tal que, desde la perspectiva del seguro, no puede haber accidente sin la existencia de una lesión corporal; quedando también al margen de la cobertura las lesiones que no respondan a un evento causante que reúna los requisitos del art. 100 de la LCS. Es igualmente preciso que la lesión sufrida produzca la muerte, la invalidez temporal o permanente. 

Sólo la concurrencia de todos estos factores determinará la obligación de la compañía de hacerse cargo del siniestro asegurado, por conformar conjuntamente los elementos constitutivos del accidente objeto de cobertura. Por tanto, resulta preciso su examen individualizado, a fin de permitir delimitar con precisión el concepto de "accidente" que se requiere para poder dar respuesta al recurso interpuesto. 

4º) Los elementos constitutivos del concepto legal de accidente. Conforme a lo dispuesto en el art. 100 de la LCS, las notas constitutivas o caracterizadoras del evento o causa originadora o eficiente del concepto legal de accidente son las siguientes: "violenta súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado". Analizaremos cada uno de estos caracteres separadamente. 

5º) Evento involuntario. Es necesario que el accidente sea ajeno a la intención del asegurado; es decir, que no haya sido buscado de propósito; o, dicho de otra manera, que se produzca independientemente de la voluntad del asegurado. 

En este sentido, el art. 102 de la LCS señala que "si el asegurado provoca intencionadamente el accidente, el asegurador se libera del cumplimiento de su obligación". Igualmente, en el supuesto de que el beneficiario "cause dolosamente el siniestro quedará nula la designación hecha a su favor", caso en el cual "la indemnización corresponderá al tomador o, en su caso, a la de los herederos de éste". En definitiva, quien se lesiona voluntariamente no sufre un accidente. 

La sentencia del Tribunal Supremo nº 639/2006, de 9 de junio, se refiere a este requisito de la intencionalidad de la forma siguiente:

 

“Puede interpretarse la intencionalidad como un término equivalente a culpabilidad, al menos en el sentido de entender que la acción realizada por el sujeto ha de haber sido querida por él, siendo, por consiguiente, fruto de su voluntad”. 

Sólo son susceptibles de ser consideradas como intencionales las situaciones en las que el asegurado provoca consciente y voluntariamente el siniestro o, cuando menos, se lo representa como altamente probable y lo acepta para el caso de que se produzca (Sentencias del STS de 9 de junio de 2006 y nº 1029/2008, de 22 de diciembre). 

C) El concepto legal de “lesión corporal” a los efectos del contrato de seguro de accidente. Precedentes jurisprudenciales.

1º) Es necesario que el accidente desencadene una lesión corporal, que afecte a la integridad de una persona, con eficacia lesiva directa. Por "lesión corporal", ha de entenderse toda alteración de la integridad del cuerpo humano, tanto en su aspecto físico como psíquico. Por tanto, la lesión sufrida puede ser física y psíquica, sin perjuicio del juego de las cláusulas limitativas del riesgo contratado. 

2º) Así lo admitió la sentencia de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo nº 516/2002, de 30 de mayo, en la que razonamos:

 

"En cuanto al primero de los elementos de esa definición, la "lesión corporal", ha de entenderse por lesión toda alteración de la integridad del cuerpo humano, tanto en su aspecto físico como psíquico; en el presente caso, el padecimiento psíquico del asegurado es consecuencia directa de las lesiones físicas por él padecidas en el accidente de circulación que sufrió. Dada esa relación directa entre las lesiones corporales y el cuadro de stress postraumático que padece el asegurado, no existe obstáculo legal alguno para que, al amparo del art. 100 citado, pueda entenderse que el mismo está amparado por la póliza suscrita dado su carácter accidental y no procedente de un proceso patológico independiente de las lesiones físicas padecidas por el asegurado". 

3º) En el caso resuelto por la citada sentencia el resultado lesivo causante de la invalidez fue un cuadro de estrés postraumático que, a su vez, fue causado por las lesiones físicas derivadas de un accidente de circulación. Por ello esa sentencia, aunque claramente incluía en el concepto de "lesión corporal" cualquier alteración de la integridad del cuerpo humano, bien en su aspecto físico, bien en su aspecto psíquico, como se pronunció en un supuesto en que las lesiones psíquicas fueron el efecto de otros previas físicas, dejaba en pie la duda de si estas previas lesiones físicas, aun no siendo las causantes directas de la invalidez del asegurado, eran necesarias para calificar el suceso como "accidente", lo que dio lugar a diferentes opiniones en la doctrina. 

4º) Estas dudas deben entenderse resueltas en sentido negativo por otros pronunciamientos jurisprudenciales posteriores. 

Así, la sentencia del Tribunal Supremo nº 997/2006, 11 de octubre, resolvió un hecho en el que se admitió como "lesión corporal" un daño psíquico, sin previa lesión física, consistente en una depresión reactiva a ideas obsesivo-compulsivas, causante de una invalidez permanente padecida por el asegurado. Este era policía de profesión y sufrió la depresión y posterior invalidez como consecuencia de haber sufrido dos atentados, el primero en grado de tentativa, consistente en la colocación de un artefacto explosivo en los bajos de su vehículo, y el segundo, tres meses después, por la explosión acaecida en la terraza de una vivienda aneja a la que habitaba. 

La Audiencia estimó que tales hechos constituían un accidente cubierto por el seguro concertado, y el Tribunal Supremo desestimó el recurso de casación, señalando que:

 

"[...] tampoco en este caso procede la revisión de la labor interpretativa puesto que la Sentencia declara expresamente probado que no puede negarse la condición de accidente a los efectos del seguro concertado al detrimento de la salud motivado por dos hechos claros, habiéndose declarado ya por esta Sala, en sentencia de 30 de mayo de 2.002 en referencia al artículo 100 de la Ley de Contrato de Seguro que, en cuanto al primero de los elementos de esa definición, la "lesión corporal", ha de entenderse por lesión toda alteración de la integridad del cuerpo humano, tanto en su aspecto físico como psíquico". 

5º) Por tanto, queda aclarado que para que concurra una "lesión corporal", en el sentido que da a este término el art. 100 LCS, no es preciso que la muerte o invalidez del asegurado sea causada por una lesión física, pudiendo ser causada por una lesión psíquica, precedida o no de otra de aquella naturaleza. 

En el caso resuelto por la citada sentencia, el segundo atentado no afectó físicamente a la persona del asegurado, y el primero quedo en grado de tentativa. Pero ello no impidió que ambos atentados frustrados, de indiscutible carácter violento súbito, generasen unos efectos lesivos en la persona del asegurado, en forma de patologías psíquicas, que derivaron en su invalidez permanente. 

6º) De la jurisprudencia de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo también resulta que la lesión corporal puede ser interna y que el evento causante no precisa tener carácter físico. Así resulta de la doctrina de esta Sala sobre la problemática del infarto como accidente comprendido dentro de un seguro de esta clase, siempre que sea consecuencia inmediata, y debidamente acreditada, de una situación de estrés, esfuerzo físico o presión padecida por el asegurado. 

7º) En este sentido, la Sentencia del TS nº 613/2000, de 20 de junio, señala que para considerar que nos encontremos ante un accidente, tal y como lo define el art. 100 de la LCS, es necesario que se den los requisitos siguientes:

 

"1º) Que se trate de una lesión corporal y, que su causa sea súbita, esto es, con una afectación inmediata y no una patología más o menos prolongada, que suponga un deterioro progresivo hasta que se produzca el óbito.

 

"2º) Que sea violenta o proveniente del mundo exterior materialmente perceptible y no a consecuencia de una patología interna o enfermedad del organismo humano que actúa como síndrome subyacente.

 

"3º) Que concurra una causa externa que, es donde se cierne la dificultad de la decisión, para lo que resalta: que ha de entenderse por causa externa, todo lo que no provenga del mismo componente psicosomático del afectado". 

8º) La sentencia del Tribunal Supremo nº 118/2018, de 21 de febrero, se refiere en concreto al requisito de la "causa externa" en relación con los infartos de miocardio (en que se produce una necrosis de parte del corazón por falta de riego sanguíneo debida a una obstrucción arterial), razonando su respuesta afirmativa a la concurrencia de tal requisito del siguiente modo:

 

"Nos hallaríamos ante un accidente en los episodios cardiacos o vasculares cuando, además de manifestarse súbitamente, concurran con una causa externa, como puede ser, por ejemplo, una fuerte excitación nerviosa debida a una discusión violenta, el hacer un esfuerzo violento o tener una impresión fuerte, entre otros ( SSTS, Sala Cuarta, de 12 de diciembre de 1983, 9 de octubre de 1984, 19 de noviembre de 1985, 25 de marzo de 1986, 2 de febrero de 1987, 4 de marzo de 1988, 20 de marzo de 1990, 27 de junio de 1990, 14 de junio de 1994)". 

9º) Esta línea jurisprudencial no quedó alterada por la sentencia de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo nº 709/2015, de 18 de diciembre, que descartó que sea catalogable como accidente una rotura fibrilar, padecida jugando al pádel y el tromboembolismo pulmonar ulterior, causa directa de la muerte, que se produjo casi un mes más tarde de la lesión, pues la ratio decidendi en este caso estuvo en el hecho de la ausencia del carácter súbito del evento (lesión padecida jugando al pádel) en la medida en que su eficacia lesiva no fue inmediata ni directamente causante del fallecimiento: 

"Es cierto que esta Sala en ocasiones, excepcionalmente y cuando el fallecimiento de la persona se produce por infarto de miocardio lo ha equiparado a "accidente" a efectos del contrato de seguro, pero para ello ha exigido unos requisitos muy concretos, como que obedezcan a causa externa, inmediata y ajena a factores orgánicos" [...] que no puede estimarse que se esté en presencia de un accidente, en los términos en que es conceptuado por el artículo 100 de la Ley de Contrato de Seguro puesto que se produce casi un mes más tarde de la lesión padecida jugando al pádel, lo que descarta esa aparición súbita exigida para la apreciación del accidente, y que la causa final del fallecimiento "ha de ser considerada como de progenia congénita por completo". 

10º) En el presente caso, resulta extrapolable la jurisprudencia reseñada sobre la posible calificación de los infartos como accidente, en los términos señalados, pues el evento dañoso provocó una lesión corporal interna, en forma de graves patologías psíquicas, causantes, a su vez, de una invalidez permanente, como consecuencia de (i) una fuerte impresión emocional, (ii) unida a una intensa excitación nerviosa, y (iii) sumada también a un importante esfuerzo físico, fácilmente representable, requerido para proceder a descolgar el cuerpo del propio hijo, de veinte años de edad, y la aplicación de su pericia técnica como médico para asistir al hijo, intentando evitar el fatal desenlace, finalmente de forma infructuosa. Se produce en el presente caso, por tanto, una concurrencia no de uno, sino de los tres factores que cita la reseñada jurisprudencia de esta Sala, a título ejemplificativo, de en qué circunstancias un infarto o accidente cardiovascular puede entrar en el concepto de "accidente" del art. 100 de la LCS. 

11º) Con ello mantenemos ahora el mismo criterio restrictivo que ha invocado dicha doctrina jurisprudencial, criterio que reafirmamos, pues no todo accidente cardiovascular ni todo estrés postraumático puede subsumirse en el citado concepto legal. No se trata en el presente caso de una situación de duelo mal resuelta, o de patologías psíquicas no invalidantes, o meramente transitorias, ni de situaciones que puedan ser calificadas como la contemplación accidental de hechos traumáticos que afecten a personas ajenas al círculo íntimo del asegurado. 

Para que pueda hablarse de "accidente" en el sentido del art. 100 LCS, deben concurrir los singulares factores ya señalados, que, en este caso, a la vista de las particulares circunstancias concurrentes, por la especial intensidad del dramatismo objetivo que revisten, unidas al hecho de afectar directamente al hijo del asegurado, justifican la conclusión a que llegó la Audiencia. 

12º) En el caso de la presente litis, el hecho traumático desencadenó en el actor un shock psíquico que, además de especialmente virulento, según se describe en el relato fáctico hecho por la Audiencia, fue inmediato, constatado por el médico forense en el momento mismo del levantamiento del cadáver, y confirmado un mes más tarde por el informe de la psicóloga que examinó al actor. 

El daño, por tanto, fue especialmente intenso, inmediato al evento causante, no transitorio, y sujeto a una evolución de agravación progresiva, conforme a la naturaleza de su propia etiología, según se desprende del nexo causal directo afirmado por la Audiencia, que desembocó finalmente, al cabo de un año y tres meses, en una invalidez permanente, por "accidente no laboral". 

Esa evolución temporal de los padecimientos psíquicos del actor durante un periodo de más de un año, hasta llegar al resultado de su invalidez, no enerva esta conclusión, pues resulta acorde con su naturaleza. Precisamente en la definición de la CIE 10 de la OMS, una de las características del trastorno por estrés postraumático es que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante. 

13º) Esta conclusión, por lo demás, viene a coincidir con la adoptada en el ámbito de la jurisdicción de lo social, que reconoció al actor una invalidez permanente en el grado de incapacidad permanente absoluta derivada de accidente no laboral, excluyendo su consideración de enfermedad común, según la sentencia núm. 856/2015, de la Sala de lo Social (Secc. 1ª) del Tribunal Superior de Justicia de Cantabria, en la que razonó: 

"Puesto que, del inalterado relato de la instancia, ante el hecho traumático del suicidio del hijo del actor, en las circunstancias en que lo fue, que han determinado el inicio y su gravedad, de la dolencia depresiva del actor. Derivado de algo externo, súbita en su aparición y limitación psíquica funcional al trabajador; no con un ulterior y progresivo desarrollo de la enfermedad, tardío, prolongado y evolutivo, hasta llegar a un resultado que es el valorado a efectos de incapacidad permanente. Sino que desde dicho inicio ya lo fue, con pronóstico grave y no mejorando con el tratamiento prescrito”. 

"Por lo que no es una enfermedad, reactiva o no a algo externo, que se adquiere y lentamente conduce al final evolutivo permanente. Sino que es algo que puede reputarse repentino (la enfermedad y su gravedad), imprevisto que violenta la psique del actor, en la forma descrita, reactiva al estrés traumático sufrido".

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