A) Una sentencia de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo,
de 11 de abril de 2018, nº 209/2018, rec. 2942/2015, condena
a la aseguradora a abonar a la empresa gestora que prestó el servicio médico la
correspondiente indemnización. La cantidad a abonar no se corresponde con las
tarifas públicas de prestación del servicio en la sanidad pública. El paciente
no acudió al hospital como usuario de la red pública de la seguridad social,
sino como un paciente privado al amparo del seguro médico que tenía.
B) ANTECEDENTES DE HECHO: Entre el 29 de agosto y el 6 de
septiembre de 2010, se prestaron servicios médicos al paciente Lucio, de
nacionalidad holandesa, en el hospital de Denia, gestionado por la empresa
Gestitursa Levante S.L. (en adelante, Gestitursa). Tales servicios dieron lugar
a una factura por importe de 43.428,15 euros.
El
Sr. Lucio tenía concertado en esas fechas un seguro privado con la compañía
holandesa de seguros médicos Menzis, representada en España por ANWB Real
Touring Club de los Países Bajos (en adelante, ANWB).
Gestitursa
formuló una demanda contra ANWB, en la que solicitaba que se la condenara al
pago de 19.718,13 € (diferencia entre el total facturado y la cantidad abonada
extrajudicialmente por la demandada, 21.149,34 €), más sus intereses legales.
La
compañía de seguros se opuso, al considerar que su cobertura era de carácter
público, equivalente a la del sistema sanitario holandés, por lo que únicamente
debía abonar el precio correspondiente a las tarifas públicas, que coincide con
la suma pagada extrajudicialmente.
La
sentencia de primera instancia estimó íntegramente la demanda, al considerar
que la demandada había garantizado extrajudicialmente el pago de las cantidades
facturadas, por lo que no podía ir contra sus propios actos.
Interpuesto
recurso de apelación contra dicha sentencia por la entidad demandada, la
Audiencia Provincial lo estimó, por los siguientes y resumidos argumentos: (i)
La relación entre la aseguradora y el asegurado era de carácter privado, pero
de origen legal, conforme al sistema de seguridad social holandés. (ii) Como
consecuencia de ello, a la aseguradora solo le corresponde el pago del precio
público correspondiente, que tiene ya abonado. Por lo que revocó la sentencia
de primera instancia y desestimó la demanda.
C) OBJETO DE LA LITIS: Lo que se impugna al alcance de la
cobertura que debe ofrecer la compañía de seguros demandada por la prestación
de los servicios médicos a su asegurado; y más en concreto, sobre el carácter
público o privado del aseguramiento médico. Consideraciones sustantivas que, en
su caso, han de ser combatidas en el recurso de casación.
En
este caso, la parte recurrente no acredita ni la existencia de un error
manifiesto en la valoración de la prueba, ni arbitrariedad en su valoración. Lo
que pretende, al denunciar error en la valoración de la prueba, con supuesta
infracción de las reglas de valoración de tres medios probatorios -documentos
privados, testifical y pericial- es lograr una nueva valoración conjunta de los
mismos que lleve a unas conclusiones de hecho distintas de las obtenidas por la
Audiencia Provincial, lo que resultaría factible en una tercera instancia, pero
no en un recurso de carácter extraordinario que parte del respeto a los hechos
probados.
En
cualquier caso, si existía cobertura por parte de la compañía de seguros
demandada y, en su virtud, si la misma debe responder del pago reclamado, es
una valoración jurídica que consiste, precisamente, en la cuestión jurídica
objeto de debate en el procedimiento. Como tal cuestión jurídico-sustantiva es
ajena al recurso extraordinario por infracción procesal y debe resolverse en el
de casación.
D) MOTIVOS DEL RECURSO DE CASACION: Se aduce la infracción de los arts. 14 y 19 del Reglamento (CE) 883/2004,
del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004, sobre la
coordinación de los sistemas de seguridad social.
En
su desarrollo, se dice, resumidamente, que el paciente cuyos gastos de atención
médica se reclaman era privado (en el sentido de no acogido a un sistema de
cobertura pública o seguridad social), ya que no se aportó al hospital la
tarjeta sanitaria europea (TSE), sino una póliza de seguro de asistencia
sanitaria concertada con una compañía de seguros. Por lo que resulta aplicable
el art. 83 de la Ley General de Sanidad, que permite a los organismos públicos
sanitarios la reclamación de los gastos de asistencia a un paciente a los
terceros obligados al pago, en este caso, la compañía de seguros.
Igualmente,
se denuncia la infracción del art. 35 del Reglamento (CE) 883/2004, del Parlamento
Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004, sobre la coordinación de los
sistemas de seguridad social, y de los arts. 5 y 25 del Reglamento (CE)
987/2009, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 16 de septiembre de 2009,
por el que se adoptan las normas de aplicación del Reglamento 883/2004.
Al
desarrollarlo, se aduce, resumidamente, que la sentencia recurrida no ha tenido
en cuenta que no se acreditó la cobertura del paciente con cargo a la sanidad
pública, ya que ni se aportó la tarjeta sanitaria europea (TSE) ni se solicitó
el certificado provisional sustitutorio.
E) RAZONAMIENTO DEL TRIBUNAL
SUPREMO: La coexistencia de cobertura sanitaria pública de los
ciudadanos del Espacio Económico Europeo y Suiza en el extranjero con la
posibilidad de cobertura privada a través de seguros de salud.
1º) La Unión Europea
establece una serie de normas comunes que protegen los derechos de seguridad
social (inclusive la asistencia sanitaria) de sus ciudadanos cuando se
desplazan por el Espacio Económico Europeo
(los veintiocho países miembros de la UE más Islandia, Liechtenstein y Noruega)
y Suiza. Las normas sobre coordinación de la seguridad social no reemplazan a
los regímenes nacionales por un régimen europeo único, sino que cada país
decide según su legislación nacional quién está asegurado, qué prestaciones
percibe y qué requisitos debe cumplir. Estas normas que, en lo que ahora importa,
protegen a los nacionales de los países indicados que estén o hayan estado
asegurados en uno de ellos, se rigen por los siguientes principios: (i) Sólo se
puede estar cubierto por la normativa de un país a la vez, de modo que sólo se
cotiza en un país. (ii) Cada asegurado tiene los mismos derechos y obligaciones
que los nacionales del país donde esté cubierto: principio de igualdad de trato
o no discriminación. (iii) Cuando se solicita una prestación, deben
contabilizarse, en su caso, los periodos anteriores de seguro, trabajo o
residencia en otros países. (iv) En general, si se tiene derecho a una
prestación en metálico en un país, puede seguir percibiéndose, aunque se resida
en otro: principio de exportabilidad.
2º) En las fechas en que
se prestaron los servicios sanitarios cuyo cobro se pretende regía el
Reglamento (CE) n° 883/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de
abril de 2004, sobre la coordinación de los sistemas
de seguridad social, y el Reglamento (CE) nº 987/2009 del Parlamento Europeo
(EDL 2009/234043) y del Consejo, de 16 de septiembre de 2009, por el que se
adoptan las normas de aplicación del Reglamento (CE) no 883/2004. Pero debe tenerse en cuenta que tales
Reglamentos no sustituyen a los sistemas nacionales por un sistema único
europeo.
3º) Los Reglamentos
reconocen las denominadas prestaciones de enfermedad en especie, que incluyen la asistencia sanitaria, los tratamientos médicos, los
medicamentos y hospitalizaciones, algunas prestaciones para personas
dependientes, así como pagos directos destinados a reembolsar sus gastos. Tales
prestaciones se conceden de acuerdo con la legislación del país en el que
reside o se encuentra temporalmente el paciente, como si estuviera asegurado en
ese país.
Para
garantizar estos derechos, se expide a los ciudadanos europeos que se desplazan
dentro del Espacio Económico Europeo (es decir, la Unión Europea, Noruega,
Islandia y Liechtenstein) y Suiza, por motivos privados, profesionales o de
estudios, un documento denominado tarjeta sanitaria europea (TSE), con la
finalidad de simplificar el procedimiento en caso de necesitarse asistencia
sanitaria durante una estancia temporal en uno de estos países. Todos los
Estados miembros deben emitir y distribuir la TSE en su territorio.
4º) En el caso de los
Países Bajos, sus nacionales y residentes están obligados por ley (Ley del
Seguro de Asistencia Sanitaria de 2005, que entró en vigor el 1 de enero de
2006) a contratar un seguro de salud básico con alguna de las compañías de
seguros privadas que están autorizadas por los poderes públicos. Según la propia Ley del Seguro de Asistencia Sanitaria, esta supervisión
pública no priva a las compañías de seguros de su carácter privado, ni obsta a
que las pólizas de seguro médico sean contratos de derecho privado. No obstante,
el aseguramiento obligatorio da derecho a la obtención de la TSE.
5º) Junto a la cobertura
por un régimen sanitario público, debe tenerse en cuenta que un extranjero
puede estar cubierto por una póliza de seguro de asistencia sanitaria,
obligatorio o voluntario, como sucedió en este
caso, en que el Sr. Lucio fue atendido en función de un seguro de viaje. Es
decir, el título en que basó la prestación sanitaria que se le prestó no fue la
TSE, sino el seguro de viaje. En cuyo supuesto, y dado que los servicios se
prestaron en España, se aplica la legislación española, por lo que debe tenerse
en cuenta lo dispuesto en el art. 83 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General
de Sanidad, conforme al cual:
«Los
ingresos procedentes de la asistencia sanitaria en los supuestos de seguros
obligatorios especiales y en todos aquellos supuestos, asegurados o no, en que
aparezca un tercero obligado al pago, tendrán la condición de ingresos propios
del Servicio de Salud correspondiente. Los gastos inherentes a la prestación de
tales servicios no se financiarán con los ingresos de la Seguridad Social. En
ningún caso estos ingresos podrán revertir en aquellos que intervinieron en la
atención a estos pacientes.
A
estos efectos, las Administraciones Públicas que hubieran atendido
sanitariamente a los usuarios en tales supuestos tendrán derecho a reclamar del
tercero responsable el coste de los servicios prestados».
Previsión
legal que, en caso de existencia de un seguro de asistencia sanitaria, ha de
ser puesta en relación con el art. 105 de la Ley de Contrato de Seguro, que
establece que: “Cuando el riesgo asegurado sea la enfermedad, el asegurador
podrá obligarse, dentro de los límites de la póliza, en caso de siniestro, al
pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica. Si
el asegurador asume directamente la prestación de los servicios médicos y
quirúrgicos, la realización de tales servicios se efectuará dentro de los
límites y condiciones que las disposiciones reglamentarias determinan”.
F) Aplicación al caso de
la legislación expuesta:
1º) Según la propia declaración de hechos probados contenida en la sentencia
recurrida, el Sr. Lucio no presentó en ningún momento en el hospital la tarjeta
sanitaria europea (TSE); no acudió al hospital como usuario de la red pública
de la seguridad social, sino como un paciente privado; y desde el primer
momento manifestó que tenía una póliza de seguro médico.
2º) En consecuencia, en contra de lo concluido por la Audiencia Provincial, no
cabe considerar que el Sr. Lucio recibiera la prestación sanitaria en el ámbito
del sistema de cobertura público europeo, sino que, por el contrario, acudió al
hospital como paciente privado, amparado por una póliza de seguro sanitario
privada y recibió una prestación asistencial de dicha naturaleza, para cuyo
cobro, hasta el límite cubierto en la póliza, el hospital tiene las acciones
previstas en los arts. 83 de la Ley General de Sanidad y 105 de la Ley de
Contrato de Seguro.
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