La sentencia de la Sala de lo Social del
Tribunal Superior de Justicia de Galicia, sec. 1ª, de 20 de julio de 2026, nº
3340/2026, rec. 4260/2025, declara
que el reintegro de gastos médicos por asistencia sanitaria privada derivados
de accidentes de trabajo solo procede en casos excepcionales de urgencia vital
inmediata que impida utilizar los servicios públicos adecuados, y cuando el
tratamiento reclamado sea reconocido como necesario por los facultativos
competentes, conforme al principio de reparación integral del daño.
El Tribunal desestima el recurso de
suplicación interpuesto por el trabajador y confirma íntegramente la sentencia
de instancia que denegó el reintegro de gastos médicos. Sustenta su decisión en
que no concurre una situación de urgencia vital ni inmediata que impidiera la
utilización de la sanidad pública y que el tratamiento privado no ha sido
acreditado como estrictamente necesario por profesionales médicos.
No procede el reintegro de gastos
solicitados a través de la invocación del principio de reparación íntegra del
daño y ello porque, a la vista de los hechos declarados probados y sin que se
haya solicitado su revisión fáctica, no se ha aportado un informe médico, ni de
la sanidad pública ni de la privada, en el que se concluya que el
"tratamiento terapéutico" del que se deriva el monto de 12.205 euros
reclamado es una de "las técnicas diagnósticas y terapéuticas que se
consideren precisas por los facultativos asistentes".
Además, destaca que el Sistema Nacional
de Salud en España no contempla el reembolso generalizado de gastos por
asistencia fuera de la red pública salvo excepciones muy limitadas. Por tanto,
la opción del trabajador de acudir a la sanidad privada fue voluntaria y no
justificativa de reintegro. No se produce un cambio ni fijación nueva de
doctrina, sino la aplicación coherente con la normativa vigente y la
jurisprudencia consolidada.
Se enfatiza la interpretación
restrictiva del derecho a reintegro de gastos sanitarios privados en materia de
accidentes laborales, limitándolo a casos de urgencia vital excepcional y
estrictamente necesarios, reforzando así la preservación del carácter de
prestación in natura del Sistema Nacional de Salud y clarificando el alcance
del principio de reparación integral en este ámbito.
A) Introducción.
El trabajador fue declarado con
incapacidad permanente total derivada de accidente de trabajo y reconocido con
recargo por falta de medidas de seguridad. Solicitó el reintegro de gastos
médicos por tratamiento privado ascendiendo a 12.205 euros, el cual fue
denegado en vía administrativa y judicial, bajo el argumento de ausencia de
urgencia vital, uso voluntario de la asistencia privada y falta de acreditación
médica que justifique la necesidad del tratamiento privatizado. Los informes
clínicos y electromiográficos reflejan lesión crónica no constitutiva de
urgencia inmediata ni riesgo de pérdida funcional irremediable.
El trabajador declarado en situación de
incapacidad permanente total por accidente laboral solicitó el reintegro de
gastos médicos ocasionados por tratamiento en sanidad privada que le fueron
denegados por la Mutua Universal Mugenat, tras lo cual presentó demanda y
recurso ante los tribunales.
¿Procede el reintegro por parte de la
mutua de los gastos médicos causados en atención sanitaria privada justificando
una urgencia vital excepcional o el principio de reparación íntegra del daño en
un accidente de trabajo?.
No procede el reintegro de los gastos
médicos en sanidad privada porque no existió una urgencia vital excepcional que
justificara la atención fuera del Sistema Nacional de Salud, ni se acreditó que
los tratamientos reclamados fueran absolutamente necesarios bajo el principio
de reparación íntegra del daño.
La jurisprudencia y normativa aplicable
establecen que el reintegro de gastos en medicina privada es excepcional y solo
procede ante una urgencia vital inmediata no atendida por el sistema público;
además, en materia de accidentes laborales, la asistencia sanitaria debe ser
completa pero no implica reintegro sin acreditación médica específica, conforme
a la Ley 16/2003, Real Decreto 63/1995, Real Decreto 1030/2006, el Decreto
2766/1967, y el Convenio 17 de la OIT, interpretados en línea con la jurisprudencia
del Tribunal Supremo.
B) Objeto del recurso de suplicación.
Con la pretensión de reintegro de gastos médicos causados en la sanidad privada en cuantía de 12.205 euros, el trabajador demandante, vencido en instancia, anuncia recurso de suplicación y lo interpone después solicitando, al amparo de la letra c) del artículo 193 de la Ley reguladora de la Jurisdicción Social, el examen de las normas sustantivas y de la jurisprudencia aplicadas, y, en concreto, se denuncia:
(1) la infracción del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de la Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, en relación con el artículo 11 del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre, por el que se dictan normas sobre prestaciones de asistencia sanitaria y ordenación de los servicios médicos en el Re? gimen General de la Seguridad Social, y con los Anexos II, apartado 5, y III, apartado 5, del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, que establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, y todo lo anterior según la Disposición Adicional 4ª.7 de la Ley 16/2002, de 28 de mayo de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, alegando la existencia de urgencia vital excepcionalmente justificativa del reintegro de los gastos médicos causados en la sanidad privada;
y (2) la infracción, por
inaplicación, del artículo 11 del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre, por el
que se dictan normas sobre prestaciones de asistencia sanitaria y ordenación de
los servicios médicos en el Régimen General de la Seguridad Social, alegando el
principio de reparación íntegra del daño cuando se trata de asistencia
sanitaria por accidentes de trabajo.
Opuesta a los expuestos motivos de
suplicación, la mutua colaboradora demandada, ahora recurrida, solicita, en su
impugnación del recurso de suplicación, su desestimación y la confirmación de
la sentencia de instancia.
C) Normativa aplicable al caso.
1º) A diferencia de otros sistemas de
derecho comparado que permiten la libre elección de la persona beneficiaria de
la asistencia sanitaria con posterior reembolso de los gastos sanitarios
ocasionados como
consecuencia del diagnóstico y del tratamiento -sistema implantado en países
pequeños que no pueden sostener un sistema sanitario integral, como es el caso
de Bélgica-, el Sistema Nacional de Salud instaurado en España -a semejanza
del National Health Service del Reino Unido que lo inspiró en su origen- es un
sistema de prestación sanitaria in natura para posibilitar la prestación
universal a todas las personas con independencia de su condición de
trabajadores, y tendencialmente con independencia de sus recursos económicos.
Podríamos corroborar esta conclusión con la cita de múltiples normas de nuestro
ordenamiento jurídico, pero nos basta en este momento con reproducir el
artículo 3.1 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del
Sistema Nacional de Salud, donde se establece que "son titulares del
derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todas las
personas con nacionalidad española y las personas extranjeras que tengan
establecida su residencia en el territorio español"; es decir, las
personas beneficiarias ostentan derecho a "la atención sanitaria", no
al reembolso de los gastos que se originen en la atención sanitaria de su
elección.
Precisamente por esta configuración
normativa de nuestro Sistema Nacional de Salud, el reintegro de gastos de
asistencia sanitaria fuera del Sistema se admite excepcionalmente solo en el
supuesto del artículo 5 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero: asistencia
sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que haya sido atendida fuera
del Sistema Nacional de Salud, y una vez comprobado que no se pudieron utilizar
oportunamente los servicios de aquel y que no constituye una utilización
desviada o abusiva de esta excepción.
En igual sentido, el artículo 4.3 del
Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, afirma que "la cartera de
servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y
servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en
situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados
los medios de aquel", y que "en esos casos de asistencia sanitaria
urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del
Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez
comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquel y
que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción".
Todo este desarrollo reglamentario sobre
excepcionalidad del reintegro de gastos aparece avalado, entre otras normas,
por el artículo 17 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad,
establece que "las Administraciones Públicas obligadas a atender
sanitariamente a los ciudadanos no abonará a estos los gastos que puedan
ocasionarse por la utilización de servicios sanitarios distintos de aquellos
que les correspondan en virtud de lo dispuesto en esta Ley, de las
disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las normas que aprueben las
Comunidades Autónomas en el ejercicio de sus competencias".
Sobre estas estas normas legales, la
doctrina judicial destaca la existencia de cuatro exigencias para admitir
excepcionalmente un reintegro por las entidades gestoras de la asistencia
sanitaria de gastos médicos en la medicina privada, dos positivas, que haya una
situación de riesgo vital y que exija una atención urgente, y dos negativas,
que se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de la sanidad
pública y que no se aprecie una utilización desviada o abusiva de la presente
excepción. En concreto, la situación de riesgo vital no se debe entender en un
sentido estricto de riesgo de muerte, sino en un sentido flexible incluyendo
supuestos donde el riesgo consiste en la pérdida orgánica o funcional de un
órgano vital o en el mantenimiento temporalmente desproporcionado de un dolor
insoportable, siempre en un contexto de urgencia que impide acudir a la sanidad
pública en el mismo momento del riesgo vital.
2º) Considerando las anteriores normas y
jurisprudencia, alcanzamos la conclusión de que, en el caso de autos, no hay la
situación habilitante para el reintegro de gastos médicos, como también
entendió en este punto la juzgadora de instancia.
Sobre todo, falta la urgencia vital, que
es el elemento esencial para justificar el reintegro precisamente por urgencia
vital. Al trabajador demandante se le ha diagnosticado, a 21/12/2022, una
"neuropatía crónica sensitivo/motora del nervio peroneo derecho" con
"secuelas neuropáticas/causalgia", que se sustenta en un previo
estudio electromiográfico, realizado el 19/12/2022, con resultado
"compatible con lesión axonal severa, de larga evolución, de nervio
peroneo profundo derecho, a nivel más probable de cabeza de peroné", y que
posteriormente se ha corroborado con la hipótesis diagnóstica tras la atención
en urgencias el 02/05/2023 ("dolor neuropático MID en paciente con
neuropatía severa conocida"), más adelante el 27/09/2023 con otras dolencias
("dolor torácico atípico, se descarta etiopita cardiológica").
Incluso acogiendo una lectura amplia del concepto de urgencia vital que no solo
comprenda el riesgo de vida o muerte, sino también el riesgo de pérdida de
funciones vitales esenciales, la Sala coincide con la valoración de la
juzgadora de instancia cuando concluye que no estamos ante ningún tipo de
urgencia vital e inmediata, que fuera necesaria para evitar el fallecimiento o
daños irreparables graves a la salud del paciente, sin posibilidad de utilizar
los servicios del SPS, aquí el SERGAS, sino que más bien lo que hubo fue una
opción, libre para el paciente que puede costearla de uno u otro modo, por la
sanidad privada, pero sin urgencia vital inmediata que no fuera o no pudiera
ser atendida por el SERGAS.
También, y como derivación de la
ausencia de urgencia vital, nada le impedía al trabajador solicitar la atención
sanitaria pertinente al Servicio Galego de Saúde, que no consta ni que sus
servicios médicos hayan incurrido en error de diagnóstico o en demora en el
tratamiento de tal entidad el error o la demora que comprometiesen la vida o la
función de algún órgano esencial. No hubo, en consecuencia, denegación de
asistencia sanitaria que comprometiese la vida o la función de algún órgano
esencial, y ni siquiera denegación de asistencia sanitaria en términos más
amplios, sino que el trabajador, tras el accidente de trabajo, abandonó la
asistencia que le venía dispensando la seguridad social, optando por una
clínica médica especializada. Decisión humanamente justificada, pero que no
habilita para el reintegro de gastos médicos originados.
3º) Según el (citado como infringido)
artículo 11 del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre, por el que se dictan
normas sobre prestaciones de asistencia sanitaria y ordenación de los servicios
médicos en el Régimen General de la Seguridad Social: Uno. La asistencia sanitaria por
accidente de trabajo o enfermedad profesional se prestará al trabajador de la
manera más completa y comprenderá: a) El tratamiento médico y quirúrgico de las
lesiones o dolencias sufridas, las prescripciones farmacéuticas y, en general,
todas las técnicas diagnósticas y terapéuticas que se consideren precisas por
los facultativos asistentes ... Dos. Durante el período de asistencia sanitaria
deberá realizarse, como parte de la misma, el tratamiento de rehabilitación necesario
para lograr una curación más completa y en plazo más corto u obtener una mayor
aptitud para el trabajo. Este tratamiento podrá efectuarse también después del
alta con secuelas o sin ellas, y siempre que permita la recuperación más
completa de la capacidad para el trabajo en relación con los servicios sociales
correspondientes.
No desconoce la Sala que esta norma
reglamentaria ha sido derogada por el Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto.
Ahora bien, esta derogación no se deba interpretar en clave de retroceso del
nivel de protección de los accidentes de trabajo. Lo destaca la Sentencia de 19
de octubre de 2019 de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo (RCUD
3494/2017): "El RD 1192/2012, norma derogante del Decreto de 1967, omite
cualquier referencia al accidente de trabajo ... Ninguna pista hay en su
contenido acerca de qué ha querido que suceda con la asistencia sanitaria en
materia de contingencias profesionales. En suma: la derogación formal del
Decreto de 1967 aparece ayuna de toda finalidad restrictiva o minoradora de la
protección propia de la asistencia sanitaria dispensada en caso de accidente de
trabajo. Y, lo que es más importante, ninguna expresa previsión sobre la
materia aparece en las Leyes (o normas con tal rango) que el Real Decreto
invoca para llevar a cabo su reordenación. El Real Decreto-ley 16/2012, de 20
de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema
Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones ... (y)
por otro lado, el artículo 3.3 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, resulta
preciso proceder al desarrollo reglamentario de dicha norma. Quiere ello decir
que esas dos normas con rango de Ley no permitirían que el Real Decreto de 2012
alterase los contornos de la asistencia sanitaria en caso de contingencia
profesional, abrogando un auténtico principio en materia de accidentes
laborales y desoyendo el mandato del Convenio (17) de la OIT".
Y es que el Convenio 17 de la OIT sobre
la indemnización por accidentes del trabajo (1925) establece, en su artículo 9,
que "las víctimas de accidentes del trabajo tendrán derecho a la
asistencia médica y a la asistencia quirúrgica y farmacéutica que se considere
necesaria a consecuencia de los accidentes". Obsérvese en particular la
similitud de redacción de ese artículo 9 ("la asistencia médica y ... la
asistencia quirúrgica y farmacéutica que se considere necesaria a consecuencia
de los accidentes") con la del artículo 11 del Decreto 2766/1967 ("el
tratamiento médico y quirúrgico de las lesiones o dolencias sufridas, las
prescripciones farmacéuticas y, en general, todas las técnicas diagnósticas y
terapéuticas que se consideren precisas por los facultativos asistentes").
En conclusión, la pervivencia del
principio de reparación íntegra del daño causado al trabajador cuando se trata
de accidentes de trabajo es (invocando de nuevo las palabras de la STS de
19/10/2019) "la solución ... más acorde con el mandato del Convenio n.º 17
de la OIT (cuyo artículo 1º prescribe que su ratificación obliga al Estado a
garantizar a las víctimas del accidente «una indemnización cuyas condiciones
serán por lo menos iguales a las previstas en el Convenio»), con nuestra
jurisprudencia (que alude al derogado Decreto como positivador del principio,
más que como su base) ... (y) con la diversa financiación de la asistencia
sanitaria en función de la contingencia que la desencadena (a cargo de la Mutua
o entidad aseguradora, a cargo del Sistema Público de Salud) y con la propia
responsabilidad empresarial en estos casos (proclamada desde la Ley de 30 de
enero de 1900 como objetiva y automática)".
D) No procede el reintegro de gastos
solicitados a través de la invocación del principio de reparación íntegra del
daño y ello porque, a la vista de los hechos declarados probados y sin que se
haya solicitado su revisión fáctica, no se ha aportado un informe médico, ni de
la sanidad pública ni de la privada, en el que se concluya que el
"tratamiento terapéutico" del que se deriva el monto de 12.205 euros
reclamado es una de "las técnicas diagnósticas y terapéuticas que se
consideren precisas por los facultativos asistentes".
Considerando las anteriores normas y
jurisprudencia, alcanzamos la conclusión de que, en el caso de autos, no
procede el reintegro de gastos solicitados a través de la invocación del
principio de reparación íntegra del daño y ello porque, a la vista de los
hechos declarados probados y sin que se haya solicitado su revisión fáctica, no
se ha aportado un informe médico, ni de la sanidad pública ni de la privada, en
el que se concluya que el "tratamiento terapéutico" del que se deriva
el monto de 12.205 euros reclamado es una de "las técnicas diagnósticas y
terapéuticas que se consideren precisas por los facultativos asistentes"
(usando la terminología del derogado artículo 11 del Decreto 2766/1967), o
entra dentro de "la asistencia médica ... quirúrgica (o) farmacéutica que
se considere necesaria a consecuencia de los accidentes" (utilizando la
terminología del artículo 9 del Convenio 17 de la OIT). Al respecto, la
mutua colaboradora, al contestar a la demanda en el acto del juicio oral llamó
la atención sobre que no se presenta ningún documento que avale la utilización
de dichos medicamentos.
www.gonzaleztorresabogados.com
928 244 935
667 227 741
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