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martes, 7 de octubre de 2025

Los actos de tocamiento inconsentido de partes sexuales de la víctima constituyen un delito de agresión sexual y no una mera vejación injusta de carácter leve según la doctrina del Tribunal Supremo.

 

La sentencia de la Sala de lo Penal del Tribunal Supremo, sec. 1ª, de 14 de mayo de 2025, nº 431/2025, rec. 7028/2022, concluye el TS que en modo alguno puede admitirse que actos de tocamientos de partes sexuales de la víctima sean constitutivos de una vejación injusta de carácter leve.

Los actos de tocamiento inconsentido de partes sexuales de la víctima constituyen un delito de agresión sexual.

Tocar sin consentimiento los órganos sexuales de una mujer es delito de agresión sexualSi la mujer no ha prestado su consentimiento al acto de contenido sexual de forma expresa o tácita existe agresión sexual.

A) Introducción.

El acusado concertó una cita con una persona que buscaba empleo en un centro de estética, donde, aprovechando la situación, realizó tocamientos de contenido sexual sin consentimiento, afectando la libertad sexual de la víctima.

¿Constituyen los hechos probados un delito de abuso sexual conforme al artículo 181.1 del Código Penal, o deben ser considerados una mera vejación injusta de carácter leve?.

Se considera que los hechos constituyen un delito de abuso sexual y no una mera vejación injusta de carácter leve, confirmando la condena impuesta.

La jurisprudencia del Tribunal Supremo establece que cualquier contacto corporal inconsentido con significación sexual, especialmente en zonas erógenas, constituye un delito de abuso sexual conforme al artículo 181.1 CP, sin que sea necesario el ánimo libidinoso, y que la ausencia de consentimiento expreso o tácito de la víctima determina la tipicidad del delito.

B) Recurso de casación.

Es objeto del presente recurso de casación el interpuesto por la representación del condenado contra la sentencia dictada por la Sección nº 1 de la Audiencia Provincial de Madrid, con fecha 6 de julio de 2022.

1º) El recurrente alega que la valoración objetiva de los actos concretos declarados probados no constituía un ataque a la libertad sexual de la víctima, agotando su respuesta al contenido del injusto en la calificación de vejación injusta del art. 172.3 CP.

Lo que el recurrente entiende es que, "aún prestando respeto absoluto a los hechos declarados probados, no cabría la subsunción en el delito de abuso sexual del art. 181.1 CP, sino simplemente en el delito leve de vejación injusta del art. 172.3 CP".

Los hechos probados que se reflejan en la sentencia del juzgado de lo penal que ha sido confirmada por la AP reflejan que:

"Se declara probado que el acusado Borja, mayor de edad y con antecedentes penales no computables a efectos de reincidencia, concertó una cita con Fidela, que había puesto un anuncio por Internet para la búsqueda de empleo, para el día 20 de mayo de 2.020, sobre las 12:00 horas, en el centro de Estética DIRECCION000, sito en la DIRECCION001 de la localidad de Madrid. El acusado había alquilado una cabina en dicho Centro de Estética donde citó a varias jóvenes, entre ellas a Fidela, que llegó al centro acompañada de su hermana. Una vez le tocó el turno, Fidela pasó a la cabina donde se encontraba el acusado, el cual, tras hacerle unas preguntas, le indicó que se tumbara sobre la camilla y se quitara los pantalones, ya que tenía que realizarle un masaje para enseñarle como debía hacerlo a los futuros clientes, indicando en todo momento que se trataría de personas mayores. Una vez tumbada en la camilla Fidela, el acusado empezó a darle un masaje por las piernas y las rodillas y en un en un momento dado fue subiendo y aprovechó para proceder, con ánimo de satisfacer su ánimo lúbrico y sin el consentimiento de Fidela, a realizarle tocamientos por la zona de la vagina, por encima de la ropa interior. Fidela le dijo que eso no era normal, si bien el acusado procedió seguidamente a tocarle los pechos, también sin su consentimiento , solicitando en este momento Fidela al acusado que cesara, ante lo cual el acusado paró, salió de la cabina y se marchó del centro.

El acusado padece un trastorno cognitivo de etiología traumática y alteración de la conducta por síndrome orgánico de la personalidad, que afectaba a sus capacidades volitivas y cognitivas sin llegar a anularlas."

Por estos hechos se condena "a Borja como autor responsable de un DELITO DE ABUSO SEXUAL del art. 181.1º del Código Penal a la pena de diez meses de multa, con una cuota diaria de seis euros y apremio personal para el caso de impago a razón de un día de privación de libertad por cada dos cuotas de multa impagadas, así como a que indemnice a Fidela en la cantidad de DOS MIL EUROS (2.000 euros) en concepto de daños morales, con los intereses legales hasta el día del pago, condenando al mismo al pago de las costas del presente procedimiento.

De conformidad con lo previsto en los artículos 95, 96, 97, 98.2, 99, 104 y 105 y 106.1 k) del Código Penal, procede imponer al acusado la medida de seguridad consistente en obligación de seguir tratamiento médico externo en el Centro de Salud Mental de la Red pública de Salud Mental de la Comunidad de Madrid adecuado a su alteración psíquica hasta su curación, por tiempo máximo de nueve meses, considerándose Centro adecuado el más próximo a su domicilio que se designe en ejecución de Sentencia; todo ello sin perjuicio de la posibilidad de modificación de las medidas impuestas en ejecución de Sentencia, conforme a lo previsto en el art. 97, en relación con el art. 98 del Código Penal."

El recurrente pretende reducir la gravedad de los hechos y derivarlo a una mera vejación injusta de carácter leve.

La AP rechazó en su sentencia que los hechos fueran solo una vejación injusta leve y en el FD nº 3º señala que:

En el caso que nos ocupa, la Magistrada juez explica la subsunción del hecho en la norma, que hace en su sentencia: "Los hechos probados, acreditados a tenor de la prueba practicada y examinada, han de ser considerados como constitutivos de un delito de abusos sexuales del art. 181 del Código Penal (EDL 1995/16398) , todo ello al concurrir los requisitos establecidos por la constante jurisprudencia del T.S. para la integración del tipo penal imputado, es decir, que los tocamientos sean impúdicos y la existencia de un elemento subjetivo o tendencial que se expresa en el clásico concepto de "ánimo libidinoso" o propósito de obtener una satisfacción sexual, teniendo en cuenta que el delito de abusos sexuales, al tratarse de un delito de tendencia, se consuma instantáneamente y por la sola ejecución, aunque sea elemental o breve, del elemento objetivo del delito (STS de 23-4-93 ).

C) Doctrina del Tribunal Supremo.

Resulta así una calificación jurídica de los hechos que no es contraria a las normas del ordenamiento jurídico ni a la jurisprudencia que las interpreta, por lo que no puede ser corregida en esta instancia."

Los hechos probados no admiten lugar a dudas respecto a su tipicidad actual como delito de agresión sexual , y en el momento de los hechos de abuso sexual del art. 181.1 CP.

El recurrente ha llevado a cabo actos de tocamiento de contenido sexual a la víctima con ocasión de querer acceder ésta a un puesto de trabajo en un centro de masajes, lo que supone la comisión de un delito de antiguo abuso sexual y en la actualidad de agresión sexual del artículo 178. 1 y 4 del código penal que ahora tiene pena de 1 a 4 años de prisión con la posibilidad de aplicar el subtipo atenuado del art. 178.4 CP, que es lo que en este caso ocurrió al imponer pena de multa. (Diez meses de multa, con una cuota diaria de seis euros y apremio personal para el caso de impago a razón de un día de privación de libertad por cada dos cuotas de multa impagadas).

Con respecto a los hechos declarados probados hay que hacer constar los siguientes presupuestos básicos que determinan la viabilidad de la condena, pese a que el recurrente no respeta el factum, e incide en la "menor gravedad" de unos hechos sumamente graves y que no admiten lugar a dudas en cuanto a que constituyen un delito contra la libertad sexual de una mujer , ya que se recoge que en un en un momento dado fue subiendo y aprovechó para proceder, con ánimo de satisfacer su ánimo lúbrico y sin el consentimiento de Fidela, a realizarle tocamientos por la zona de la vagina, por encima de la ropa interior. Fidela le dijo que eso no era normal, si bien el acusado procedió seguidamente a tocarle los pechos, también sin su consentimiento .

En modo alguno los hechos probados constituyen una mera vejación injusta de carácter leve. En modo alguno puede admitirse que actos de tocamientos de parte sexuales de la víctima sean constitutivos de vejación injusta de carácter leve.

De esta manera destacamos que:

1.- Los hechos declarados probados constituyen en la actualidad y en el momento de los hechos un delito contra la libertad sexual de una mujer. No hay despenalización de la antigua conducta de abuso sexual, sino reubicación de la tipificación.

2.- Se efectúan actos de tocamiento de contenido sexual y en partes sexuales de la víctima vulnerando el derecho de la mujer a ser respetada y evitar que alguien puede hacerle ningún acto de tocamiento si no es con su consentimiento.

3.- No consta el consentimiento expreso o tácito de la menor víctima a los actos de contenido sexual . Y si no hay consentimiento de la mujer hay agresión sexual, y antiguo abuso sexual.

4.- La mujer tiene perfecto derecho a que en modo alguno se le cosifique mediante actos de tocamiento de contenido sexual si no consiente a ello.

5.- Si la mujer no ha prestado su consentimiento al acto de contenido sexual de forma expresa o tácita existe agresión sexual.

En el presente caso no hubo consentimiento alguno a los actos de contenido sexual por los tocamientos del autor en partes sexuales de la víctima que la mujer no está obligada a soportar en modo alguno, salvo que consienta ello de modo expreso o tácito .

6.- No es el hombre que realiza tocamientos a la mujer el que decide cómo y cuándo llevar a cabo actos de contenido sexual . Se exige la bilateralidad en un pacto de realizar tocamientos en partes de contenido sexual y la zona que consta en los hechos probados lo es.

7.- El consentimiento de la mujer al acto de contenido sexual no es patrimonio de la interpretación subjetiva del autor. No es válido "creer" que hay consentimiento , sino que hay que tener la seguridad de que la mujer consiente, y que ello se desprende de las "circunstancias del caso", que es lo que cita el art. 178 CP.

8.- El consentimiento de la mujer al acto de contenido sexual no es presunto del autor, sino que es expreso o tácito . La "creencia" del consentimiento no valida la realización de actos sexuales .

9.- Debe manifestarse de forma clara la voluntad de la mujer al acto sexual . Exige el art. 178.1 CP que el consentimiento se haya manifestado libremente mediante actos que, en atención a las circunstancias del caso, expresen de manera clara la voluntad de la persona.

10.- La "interpretación" subjetiva del consentimiento sin ser claro su existencia por la mujer rellena la tipicidad del art. 178.1 CP actual y 181.1 al momento de los hechos.

11.- No puede hablarse de unilateralidad de una parte, sino bilateralidad de ambas.

2º) Con ello, los citados hechos no solamente constituyen un exceso en la acción desplegada por el recurrente, sino que integran un delito que en la actualidad es una agresión sexual , y en su momento un abuso sexual, ya que ninguna mujer tiene la carga o servidumbre de soportar el deseo de un hombre de realizar actos de tocamientos sexuales, por mínimo que sea, en partes sexuales de la víctima. Y ello, no integra, como en otras épocas se ha entendido, una mera coacción o vejación de carácter leve, sino que constituye un auténtico acto de agresión sexual a la mujer . Y mucho más en este caso aprovechándose la búsqueda de trabajo de la víctima para realizar masajes en el centro, lo que no solamente supone un exceso físico, sino, también, un ilícito penal tipificado en el Código Penal como agresión sexual en la actualidad y en su momento como abuso sexual.

Y es importante no minusvalorar la gravedad de hechos como los declarados probados, ya que, incluso de antiguo, se declaró la diferencia entre lo que es un abuso sexual y una vejación injusta leve.

Así, el Tribunal Supremo, Sala Segunda, de lo Penal, Sentencia 547/2016 de 22 Jun. 2016, Rec. 2174/2015 señala que:

La STS 1241/1997 de 17 de octubre nos delimita la diferencia entre la agresión sexual y la falta de vejación injusta de carácter leve.

Los hechos ocurridos consistieron en que un profesor de autoescuela con el pretexto de firmar unos papeles se introdujo con una alumna en la oficina, y allí la puso contra la pared, cayendo ambos al suelo y bajándole a ella los pantalones y las bragas, se desabrochó el mismo sus pantalones y comenzó a masturbarse, lo que interrumpió al oír un ruido.

El profesor fue condenado en la instancia como autor de una vejación leve, y en casación, con estimación del recurso formalizado por el Ministerio Fiscal se le condenó como autor de una agresión sexual.

Se razona en la sentencia dictada en casación por esta Sala que “…para que una agresión sexual pueda ser derivada hacia el capítulo de las faltas en su modalidad de vejación injusta de carácter leve, es necesario que se den una serie de circunstancias que estimamos que no concurren en el caso presente. En primer lugar nos tenemos que encontrar ante un ataque de carácter verbal o material en el que el sujeto activo se limita a invadir de modo superficial o leve la intimidad corporal o el patrimonio moral de una persona con actos que revelan un simple propósito de ofender o vejar levemente y sin que sean sugerentes de propósitos más incisivos sobre la libertad sexual de la persona. Los leves tocamientos externos a través de la ropa con carácter fugaz o casi subrepticio podrían incardinarse en la conducta que se describe en el título de las faltas, pero cuando existen datos de hecho de carácter complementario, que exteriorizan un propósito más firme y agresivo, debemos considerar si se ha traspasado la barrera que delimita el campo entre los delitos y faltas para colocarse de lleno en el terreno de los primeros…" .

La STS nº 1302/2000 de 17 de Julio, consideró vejación injusta acercarse por la espalda a una joven y meterle la mano por debajo del abrigo y de la falda realizándole tocamientos a los que puso fin por los gritos de ella.

La STS nº 909/2002 de 25 de mayo. Los hechos fueron calificados como dos delitos de agresión sexual. El relato se refiere a que el recurrente en su caso golpeó a la mujer a la vez que le rompió el vestido y le bajó el biquini tocándole el pecho y en el otro caso mostrándole sus genitales le dijo "echamos un polvete" y como se marchara la joven, el recurrente se le acercó y le bajó las bragas del biquini para efectuarle seguidamente tocamientos, tras lo que salió corriendo.

La Sala descarta la vejación injusta y razona en relación a la vejación injusta del siguiente modo:

“…El carácter sexual de los hechos atribuidos al recurrente no ha sido puesto en duda, dado que, se dice, no serían sino producto de un relajo de las costumbres sexuales. Admitido esto, es evidente que, dado su contenido sexual, demostrado sobre todo por las expresiones verbales del acusado que se registran en los hechos probados y las partes del cuerpo de las víctimas que resultaron afectadas por su conducta, no se trata de una simple vejación, sino de la libertad del sujeto pasivo para decidir en el ámbito de su intimidad sexual. Naturalmente que todo atentado contra la libertad sexual comporta una vejación injusta, pero ésta no consume el disvalor que afecta a dicho bien jurídico. Por el contrario, es el abuso sexual el que absorbe la vejación que da contenido a la falta del art. 620.2º CP …" .

Sin embargo, en la actualidad ya no hay lugar a dudas y a interpretaciones subjetivas atinentes al ánimo libidinoso que no se puede exigir en estos casos, sino que se aprecia solo el hecho de los tocamientos si se llevan a cabo en zonas de contenido sexual de la víctima. Así, cualquier tocamiento de contenido sexual es delito de agresión sexual , antiguo abuso sexual, no vejación injusta de carácter leve.

En la sentencia del Tribunal Supremo, Sala Segunda, de lo Penal, Sentencia 482/2023 de 21 jun. 2023, Rec. 3719/2021 hemos añadido que:

"Cualquier acción que implique un contacto corporal inconsentido con significación sexual, en la que concurra el ánimo tendencial ya aludido, implica un ataque a la libertad sexual de la persona que lo sufre y, como tal, ha de ser constitutivo de un delito de abuso sexual previsto y penado en el artículo 181 CP; sin perjuicio de que la mayor o menor gravedad de dicha acción tenga reflejo en la individualización de la pena.

La conclusión a la que llega la sentencia es que el tocamiento momentáneo inconsentido con significación sexual es constitutivo de un delito de abuso sexual. (Sentencia del Tribunal Supremo nº 396/2018 de 26 jul. 2018)...".

También en la sentencia del Tribunal Supremo 99/2021 de 4 Feb. 2021, Rec. 1146/2019 recordamos que:

"Con la STS 524/2020, de 16 de octubre, hemos dicho recientemente que los tocamientos fugaces son constitutivos de delito de abuso sexual."

Y en efecto, la STS 331/2019, de 27 de junio, mantiene que el tocamiento sorpresivo y fugaz o momentáneo no excluye el abuso sexual, sino que, por el contrario, ha de ser considerado como delictivo en el tipo penal de abusos sexuales, apreciando caso por caso, y tomando en consideración el contexto del supuesto concreto.

También se analiza esta cuestión en la STS 38/2019, de 30 de enero. En este caso, el acusado con ánimo libidinoso llevó a cabo dos acciones de indudable contenido sexual, tal y como recoge la jurisprudencia, que ha considerado como delito de abuso sexual "los tocamientos de diversa índole siempre que afecten a zonas erógenas o a sus proximidades" (STS 1709/2002 de 15 de octubre).

Sentencia TS nº 632/2019, de 18 de diciembre. En dicha Sentencia se declara que, de conformidad con la jurisprudencia de esta Sala -STS 345/2018, de 11 de julio, con cita de otras- el tipo penal del abuso sexual se configura en nuestro ordenamiento enmarcado en los siguientes requisitos:

a.- De una parte, un elemento objetivo de contacto corporal, tocamiento impúdico, o cualquier otra exteriorización o materialización con significación sexual. Este elemento objetivo, de contacto corporal, puede ser ejecutado directamente por el sujeto activo sobre el cuerpo del sujeto pasivo o puede ser ordenado por el primero para que el sujeto pasivo lo realice sobre su propio cuerpo siempre que el mismo sea impuesto.

b.- De otra parte, el subjetivo o tendencial que se incorpora a la sentencia con la expresión del ánimo, o propósito de obtener una satisfacción sexual a costa de otro (...) Cualquier acción que implique un contacto corporal inconsentido con significación sexual, en la que concurra el ánimo tendencial ya aludido, implica un ataque a la libertad sexual de la persona que lo sufre y, como tal, ha de ser constitutivo de un delito de abuso sexual previsto y penado en el artículo 181 CP (ahora art. 178.1); sin perjuicio de que la mayor o menor gravedad de dicha acción tenga reflejo en la individualización de la pena.

En consecuencia, un contacto corporal inconsentido que tenga una significación indudablemente sexual implica un ataque a la libertad sexual. No puede compelerse a soportar un acto no deseado, sino que la propia configuración del acto, el ánimo tendencial que persigue y la naturaleza de la acción desarrollada, interesando zonas erógenas, constituye un ataque a la libertad sexual.

Ha de tenerse en cuenta que el ataque a la intimidad sexual constituye una manifestación del atentado a la dignidad de la persona y al derecho al correcto desarrollo de la sexualidad de una mujer .

Pero es que, además, respecto al elemento subjetivo del injusto en este caso hemos señalado en la sentencia del Tribunal Supremo 99/2021 de 4 Feb. 2021, Rec. 1146/2019 que:

"El tipo subjetivo de abuso sexual exige el conocimiento de la naturaleza sexual del acto que se ejecuta, lo que implica a su vez la conciencia de afectación del bien jurídico".

Lo que se recalca en la STS nº 957/2016, de 19 de diciembre, en el sentido de que el ánimo lúbrico no es exigido en el tipo.

Resulta, pues, indiferente el motivo al que obedezca el comportamiento del autor. El delito se perpetra aun cuando no busque satisfacer demandas de su libido.

En el mismo sentido, la STS nº 415/2017, de 8 de junio, reproduciendo argumentos precedentes, declara que la doctrina de esta Sala ya ha excluido el ánimo libidinoso de los delitos de abusos sexuales, siendo lo relevante que el acto sexual en sí mismo considerado constituye un acto atentatorio contra la indemnidad sexual de la víctima, objetivamente considerado, cualquiera que sea el móvil que tuviera el autor de la acción. Actos de inequívoco significado y contenido sexual, susceptibles de afectar negativamente a la indemnidad sexual de las menores, lo que era, sin duda, conocido por el autor.

El recurrente realizó actos de tocamientos de contenido sexual a la víctima sin su consentimiento en un evidente exceso que en modo alguno constituye una vejación injusta de carácter leve, al afectar a zonas sexuales de la mujer realizados sin consentimiento de la víctima y atentando a su libertad sexual, no pudiendo degradarse la gravedad de hechos como los considerados probados que atentan a la libertad sexual de la mujer sin posibilidad alguna de rebajar el reproche penal de unos hechos en virtud de los cuales el recurrente se aprovechó de la confianza de la víctima al acudir a su centro de trabajo realizando tocamientos sexuales en un aprovechamiento de contenido sexual que es delictivo y en modo alguno una vejación injusta de carácter leve.

Por otro lado, la comisión del art. 181.1 CP al momento de los hechos y actual art. 178.1 y 4 CP no exige el ánimo lascivo o libidinoso de la conducta sexual. Ello no es elemento del tipo penal objeto de condena.

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domingo, 5 de octubre de 2025

Es procedente el recargo del 50% en las prestaciones de Seguridad Social a la Administración empleadora por falta de medidas de seguridad e higiene por incumplimiento contractual.

 

La sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Canarias (Santa Cruz de Tenerife), sec. 1ª, de 16 de octubre de 2014, nº 736/2014, rec. 793/2013, condena a la administración a un recargo del 50% en las prestaciones de Seguridad Social a la Administración empleadora por falta de medidas de seguridad e higiene en el trabajo que causaron el accidente mortal del trabajador, ante la ausencia de medidas colectivas e individuales de protección y la falta de formación específica, que acreditan la responsabilidad contractual de la Administración, conforme a la jurisprudencia del Tribunal Supremo y la normativa de prevención de riesgos laborales.

El Tribunal declara que ha quedado sobradamente acreditado que la Administración titular del centro docente donde se produjo el accidente de trabajo no adoptó las medidas necesarias para que los trabajadores pudieran realizar en debidas condiciones su trabajo, ni los instruyó para ello, ni verificó las condiciones en las que estas tareas se llevaban a cabo.

Además el Tribunal considera que la superación del plazo de ciento treinta y cinco días previsto para resolver el expediente administrativo para la imposición del recargo de prestaciones, e incluso la superación del plazo genérico de seis meses previsto por la legislación administrativa general para dictar resolución expresa, no determina la nulidad del expediente, porque no se considera que se trate de un plazo de caducidad.

A) Introducción.

Un trabajador de la Consejería de Educación, Universidades y Sostenibilidad del Gobierno de Canarias falleció tras caer desde una cubierta de aproximadamente 10 metros de altura mientras realizaba tareas de mantenimiento sin que se hubieran adoptado medidas de seguridad adecuadas ni recibido formación específica para trabajos en altura.

¿Es procedente imponer un recargo del 50% en las prestaciones de Seguridad Social a la Administración empleadora por falta de medidas de seguridad e higiene en el trabajo que causaron el accidente mortal del trabajador?

Se considera procedente imponer el recargo máximo del 50% en las prestaciones de Seguridad Social a la Administración empleadora por falta de medidas de seguridad e higiene, desestimando la demanda de la Administración y confirmando la responsabilidad por incumplimiento contractual.

El artículo 123 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social establece el recargo de prestaciones por incumplimiento de medidas de seguridad, requiriendo culpa o negligencia empresarial y relación causal con la lesión; la ausencia de medidas colectivas e individuales de protección y la falta de formación específica acreditan la responsabilidad contractual de la Administración, conforme a la jurisprudencia del Tribunal Supremo y la normativa de prevención de riesgos laborales.

B) Antecedentes.

La sentencia de instancia estima parcialmente la pretensión ejercitada por la Administración de la Comunidad Autónoma de Canarias (Consejería de Educación, Universidades y Sostenibilidad del Gobierno de Canarias), que impugnaba la resolución de la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) de fecha 26 de octubre de 2012 por la que se le imponía un recargo del 50% de las prestaciones económicas que pudieran derivarse del accidente de trabajo sufrido por el trabajador D. Eugenio el día 1 de marzo de 2010, por falta de medidas de seguridad.

Frente a la misma se alzan:

La Administración demandante mediante recurso de suplicación articulado a través de dos motivos de censura jurídica a fin de que, revocada la sentencia de instancia, se estime totalmente su demanda y se deje sin efecto la resolución administrativa impugnada;

Las Entidades Gestoras codemandadas, mediante recurso de igual clase articulado mediante un único motivo de censura jurídica a fin de que, revocada igualmente la sentencia combatida, se dicte otra confirmando en toda su extensión el recargo de prestaciones impuesto a la Administración demandante.

C) Recurso de la administración. No existe caducidad del procedimiento al no ser un plazo de caducidad los 135 dias.

Por razones sistemáticas comenzaremos por resolver el recurso interpuesto por la Administración autonómica actora, encontrándonos con que por el cauce del apartado c) del artículo 193 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social denuncia la infracción del artículo único y del Anexo del Real Decreto 286/2003, de 7 de marzo, por el que se establece la duración de los plazos para la resolución de los procedimientos administrativos para el reconocimiento de prestaciones en materia de Seguridad Social. 

Argumenta en su discurso impugnatorio, en esencia, que teniendo los expedientes de recargo de prestaciones un plazo de caducidad de ciento treinta y cinco días, como quiera que el presente procedimiento sancionador estuvo paralizado durante más de un año, cuando se emite la resolución que le pone fin aquél ya había caducado.

El artículo único del Real Decreto 286/2003, de 7 de marzo, por el que se establece la duración de los plazos para la resolución de los procedimientos administrativos para el reconocimiento de prestaciones en materia de Seguridad Social, dice textualmente que:

"De acuerdo con lo previsto en el apartado 2 del artículo 42 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, la resolución y notificación en los procedimientos administrativos para el reconocimiento de prestaciones en materia de Seguridad Social, que se mencionan en el anexo de este real decreto, se producirán en los plazos máximos que, con respecto a cada uno de ellos, se indican en aquel".

El plazo máximo de resolución y notificación en los procedimientos por recargos de las prestaciones económicas en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional es de ciento treinta y cinco días.

Como bien dice el Magistrado de instancia en el fundamento de derecho tercero de su sentencia, efectivamente, entre el 4 de octubre de 2010, fecha en la que el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) acordó iniciar el expediente de recargo de prestaciones, y el 26 de octubre de 2012, fecha de la resolución final del mismo, se han superado con creces todos los plazos máximos de resolución antes indicados, por causas enteramente imputables a la Entidad Gestora. Por lo que se puede comprobar del expediente remitido, el INSS tardó más de ocho meses solamente en pedir el dictamen del Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI) y más de un año en pasar al trámite de alegaciones de parte una vez emitido el dictamen.

Pero, dicho esto, como señalan las Sentencias de la Sala IV del Tribunal Supremo de 8 de julio de 2009, 9 de julio de 2008, 20 de junio de 2008, 20 de diciembre de 2007 y 26 de septiembre de 2007, que reiteran doctrina recogida en sentencias de 9 de octubre, 21 de noviembre, 5 de diciembre de 2006, 12 y 14 de febrero o 27 de marzo de 2007, entre otras, la superación del plazo de ciento treinta y cinco días previsto para resolver el expediente administrativo para la imposición del recargo de prestaciones, e incluso la superación del plazo genérico de seis meses previsto por la legislación administrativa general para dictar resolución expresa, no determina la nulidad del expediente, porque no se considera que se trate de un plazo de caducidad. Por el contrario, en la medida en que el expediente genera derechos, ha de entenderse desestimado por silencio administrativo y queda abierta para el interesado personado en el expediente la vía judicial, sin perjuicio de que la administración pueda y deba resolver de forma expresa. Y esta inexistencia de caducidad tiene lugar tanto si el expediente se incoa a instancias del interesado como si se promueve de oficio, como señala expresamente la sentencia de 27 de marzo de 2007.

En aplicación de esta jurisprudencia reiterada y consolidada debe, por tanto, desestimarse la caducidad del procedimiento.

Procede, en consecuencia, la desestimación del primer motivo de censura jurídica articulado por la CAC.

D) La Administración titular del centro docente donde se produjo el accidente de trabajo no adoptó las medidas necesarias para que los trabajadores pudieran realizar en debidas condiciones su trabajo, ni los instruyó para ello, ni verificó las condiciones en las que estas tareas se llevaban a cabo.

Seguidamente pasaremos a resolver conjuntamente el segundo motivo de censura jurídica articulado por la Administración de la CAC y el articulado por el INSS y la TGSS (dada su evidente interconexión y en aras a evitar inútiles y tediosas reiteraciones), encontrándonos con que ambas partes por el cauce del apartado c) del artículo 193 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social denuncian la infracción del artículo 123 del TR de la Ley General de la Seguridad Social, tácitamente en relación con el artículo 3 y el Anexo I del Real Decreto 486/1997, de 14 de abril, y con el artículo 19 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales y del artículo 12 párrafo 16º letra b) de la Ley sobre Infracciones y Sanciones en el Orden Social. Argumentan en sus respectivos discursos impugnatorios:

La Administración demandante que, como quiera que no ha concurrido negligencia de ningún tipo por su parte en la producción del accidente de trabajo sufrido por el operario, sino culpa exclusiva de éste, no procede la imposición del recargo de prestaciones decretado por la Dirección Provincial del INSS.

El INSS y la TGSS, que la gravedad objetiva de los incumplimientos de medidas de seguridad advertidos en la actuación de la Administración empleadora y del daño causado justifican sobradamente la imposición del porcentaje máximo de recargo.

Las infracciones administrativas en el orden social, es decir, las acciones y omisiones de los distintos sujetos responsables tipificadas en la Ley de Infracciones y Sanciones en el Orden Social (Real Decreto Legislativo 5/2000 de 4 de agosto), serán sancionadas a propuesta de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social a través del correspondiente expediente administrativo por los órganos de dirección del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, según la cuantía de la sanción o, en su caso, por los órganos competentes de las Comunidades Autónomas.

El procedimiento sancionador se inicia con el acta de infracción levantada por la Inspección de Trabajo y Seguridad Social, por el contrario, el expediente administrativo para la declaración de la existencia de falta de medidas de seguridad e higiene, aunque puede iniciarse a instancia de parte, normalmente se insta de oficio por comunicación de la Inspección de Trabajo, previa extensión del acta de infracción (artículo 27 del Real Decreto 928/1998, de 14 de mayo).

Por otra parte, el artículo 123 párrafo 1º del TR de la Ley General de la Seguridad Social establece que:

"Todas las prestaciones que tengan su causa en accidente de trabajo o enfermedad profesional se aumentarán según la gravedad de la falta, de un 30 a un 50 por 100 cuando la lesión se produzca por máquinas, artefactos o en instalaciones, centros o lugares de trabajo que carezcan de los dispositivos de precaución reglamentarios, los tengan inutilizados o en malas condiciones, o cuando no hayan observado las medidas generales o particulares de seguridad e higiene en el trabajo".

Se configura así el recargo no asegurable de prestaciones como una institución específica y peculiar de Seguridad Social de naturaleza híbrida (indemnizatoria y sancionatoria) compatible con las sanciones, sin que juegue el principio "non bis in idem" (sentencias del Tribunal Constitucional de 8 de marzo de 1985 y 30 de septiembre de 1991). Conforme a las sentencias del Tribunal Supremo de 30 de noviembre de 1994 y STS de 27 de mayo de 1995 "es una medida punitiva con finalidad preventiva compatible también con indemnizaciones derivadas de sentencia penal".

Las obligaciones de seguridad y salud laboral son de naturaleza contractual, al ser contenido esencial del contrato de trabajo, por lo que es evidente para esta Sala que la responsabilidad por su incumplimiento es contractual y no extracontractual. Como indica, en esencia Luque Parra ("La Responsabilidad Civil del Empresario en Materia de Seguridad y Salud Laboral"), si tanto la responsabilidad genérica del empresario por actos propios o de sus auxiliares, como la específica en materia de seguridad y salud laboral se han calificado como responsabilidades contractuales, no cabe duda que la aplicación de lo dispuesto en el artículo 1.101 y siguientes del Código Civil exige un comportamiento culpable del empresario con relación a los actos que han provocado un daño al trabajador.

Partiendo de tales postulados, son requisitos necesarios para que se pueda imponer el recargo de prestaciones por falta o insuficiencia de medidas de seguridad e higiene:

- que la lesión producida haya sido precedida por el incumplimiento de alguna obligación de seguridad e higiene en el trabajo, teniendo que existir culpa o negligencia por parte del empresario (exclusiva o compartida);

- que exista relación de causalidad entre la infracción cometida y la lesión sufrida ( sentencia del Tribunal Supremo de 8 de junio de 1987), pues no se prevé la imposición del recargo por el mero hecho de omitirse los dispositivos de precaución reglamentarios o de inobservarse las medidas generales o particulares de seguridad e higiene en el trabajo, o las elementales de salubridad o las de adecuación personal a cada trabajo, sino que se exige que la lesión se produzca por tales incumplimientos.

El empresario no sólo debe dotar a sus trabajadores de mecanismos de seguridad, sino debe también impartir las oportunas órdenes sobre su utilización, instruir a sus trabajadores en el manejo de las máquinas, así como sobre los riesgos y los métodos para prevenirlos y vigilar el cumplimiento de las normas. Además, debe vigilar a través de sus mandos intermedios que la forma de realización del trabajo es correcta y no comporta ciertos riesgos.

En el supuesto de autos no se ha discutido en ningún momento que la empleadora del trabajador D. Eugenio fuera Consejería de Educación, Universidades y Sostenibilidad del Gobierno de Canarias y que por su cuenta actuaba como Oficial de Mantenimiento en el momento de acaecer el accidente (hechos probados primero a cuarto), ni tampoco que como consecuencia del mismo se produjo la muerte del operario (hecho probado cuarto).

Por otra parte, también se ha declarado probado:

- que alrededor de las 16,30 horas del día 1 de marzo de 2010 el trabajador accidentado se hallaba subido a la cubierta del edificio del Instituto de Bachillerato de La Guancha, que se encuentra a unos diez metros de altura aproximadamente, cumpliendo sus cometidos profesionales, concretamente reponiendo unas placas de material plástico (hecho probado segundo);

- que, en un momento dado, una de las placas que se encontraba deteriorada cedió a su paso y el actor perdió el equilibrio, cayendo hasta la planta baja donde impactó violentamente contra el suelo, produciéndose politraumatismos que le causaron la muerte (hecho probado cuarto);

- que el trabajador llevaba a cabo trabajos en altura sin que se adoptaran medidas de protección colectivas, como la colocación de redes de seguridad o barandillas protectoras, ni individuales, arnés de sujeción (hecho probado décimo);

- que el trabajador accidentado no fue informado del riesgo que comportaba la tarea ni se les instruyó sobre el método adecuado para realizar trabajos en altura (hecho probado sexto).

De tal forma, ha quedado sobradamente acreditado que la Administración titular del centro docente donde se produjo el accidente de trabajo no adoptó las medidas necesarias para que los trabajadores pudieran realizar en debidas condiciones su trabajo, ni los instruyó para ello, ni verificó las condiciones en las que estas tareas se llevaban a cabo.

Tales circunstancias, la entidad del daño causado, las deficiencias de seguridad en las instalaciones y en la cubierta en la que se ocasionó el accidente, imputables a la empleadora, y la relación causal entre dicho incumplimiento contractual y el fallecimiento del operario accidentado justifican sobradamente la imposición del recargo máximo del 50% de las prestaciones económicas que pudieran derivarse del accidente de trabajo sufrido por el infortunado Sr. Eugenio el día 1 de marzo de 2010, por falta de medidas de seguridad. Téngase en cuenta que la causa principal, por no decir la única, del resultado dañoso es el incumplimiento empresarial, sin que concurran concausas fuera del ámbito de disposición y control del empresario que pudieran mitigar la responsabilidad de éste.

Mantiene la Administración demandante que el operario accidentado actuó por su cuenta y riesgo y excediéndose de sus funciones, pero llegados a este punto hemos de recordar que el artículo 115 del TR de la Ley General de la Seguridad Social:

- en su párrafo 2º letra c) dice que tendrán la condición de accidentes de trabajo los ocurridos con ocasión o por consecuencia de las tareas que, aun siendo distintas a las de su categoría profesional, ejecute el trabajador en cumplimiento de las órdenes del empresario o espontáneamente en interés del buen funcionamiento de la empresa; y

- en su párrafo 5º letra a) dice que no impedirá la calificación de un accidente como de trabajo la imprudencia profesional que es consecuencia del ejercicio habitual de un trabajo y se deriva de la confianza que éste inspira.

Por tanto, la Sala ha de estimar el motivo de censura jurídica articulado por la Entidad Gestora, no así el de la Administración demandante (que se rechaza) y, por su efecto, estimamos el recurso de suplicación interpuesto por el INSS y la TGSS y, con revocación de la sentencia combatida, desestimamos la demanda interpuesta por la Administración de la Comunidad Autónoma de Canarias (Consejería de Educación, Universidades y Sostenibilidad del Gobierno de Canarias) contra el INSTITUTO NACIONAL de la SEGURIDAD SOCIAL (INSS), la TESORERÍA GENERAL de la SEGURIDAD SOCIAL (TGSS), Dª Dolores y Dª Mercedes, a los que se absuelve de cuantos pedimentos han sido articulados en su contra.

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No cabe reintegro de gastos médicos para una trabajadora que estando dada de alta en la Seguridad Social incurrió en un accidente durante su formación con rotura del ligamento cruzado al no existir urgencia vital, denegando la prestación del seguro escolar.

 

La sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía (Granada), sec. 1ª, de 12 de noviembre de 2020, nº 2510/2020, rec. 596/2020, declara que no cabe reintegro de gastos médicos para una trabajadora que, estando dada de alta en el Régimen General de la Seguridad Social, incurrió en un accidente durante su formación, con rotura del ligamento cruzado, y posteriormente utilizó asistencia sanitaria privada alegando urgencia vital.

El Tribunal desestima el recurso a la vista de que la actora sufrió rotura del ligamento cruzado, patología que objetivamente no acredita per se una urgencia vital, y cuya valoración de no vital queda refrendada hasta el punto de que cursó proceso de incapacidad temporal.

A) Introducción.

1º) Una trabajadora contratada en prácticas por la Universidad de Granada sufrió un accidente durante su actividad formativa, fue despedida mientras estaba en incapacidad temporal y solicitó una prestación del seguro escolar que fue denegada por estar dada de alta en el Régimen General de la Seguridad Social.

¿Es procedente la prestación del seguro escolar para una trabajadora que, estando dada de alta en el Régimen General de la Seguridad Social, incurrió en un accidente durante su formación y posteriormente utilizó asistencia sanitaria privada alegando urgencia vital?.

Se desestima la pretensión de la trabajadora y se confirma la denegación de la prestación del seguro escolar, sin que exista cambio ni fijación de doctrina.

La prestación del seguro escolar es incompatible con la cobertura del Régimen General de la Seguridad Social según el artículo 9 de la Orden Ministerial de 11-08-1953, y la jurisprudencia exige acreditar un riesgo vital cierto e inminente, imposibilidad de asistencia pública y ausencia de uso abusivo para justificar la asistencia privada, requisitos no cumplidos en este caso dada la naturaleza de la lesión y el tiempo transcurrido hasta la atención privada.

2º) Reintegro de gastos ocasionados por la asistencia sanitaria de la medicina privada al beneficiario de la Seguridad Social.

El reintegro de gastos ocasionados por la asistencia sanitaria de la medicina privada al beneficiario de la Seguridad Social procede cuando dicha asistencia es urgente, inmediata y de carácter vital, y se compruebe que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de la Gestora de la S.S., y que no constituya utilización desviada o abusiva de esta excepción.

El reintegro de gastos sanitarios en situaciones de urgencia vital es un mecanismo que permite a los pacientes recuperar los costos incurridos por recibir atención médica fuera del Sistema Nacional de Salud (SNS) en casos donde la urgencia y la inmediatez de la situación lo justifiquen. Este procedimiento está regulado por el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, que establece la cartera de servicios comunes del SNS y el procedimiento para su actualización.

Según el art. 4.3 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, se considera urgencia vital aquella situación en la que la vida del paciente o la funcionalidad de órganos importantes están en riesgo inminente, y no es posible utilizar los servicios del SNS de manera oportuna. 

En estos casos, los gastos incurridos por recibir atención médica fuera del SNS pueden ser reembolsados, siempre y cuando se cumplan ciertos requisitos (STS, rec. 63/2003, de 19 de diciembre de 2003, ECLI:ES:TS:2003:8274):

1. Urgencia inmediata y de carácter vital: la situación debe ser de tal gravedad que requiera atención médica inmediata para evitar la muerte o daños irreparables a la salud del paciente.

2. Imposibilidad de utilización de servicios del SNS: debe demostrarse que no fue posible utilizar los servicios del SNS en el momento de la urgencia.

3. No utilización abusiva o desviada: la atención recibida fuera del SNS no debe constituir un uso abusivo o desviado de esta excepción.

La jurisprudencia ha definido la urgencia vital no solo como el peligro inminente de muerte, sino también como el riesgo de pérdida de funcionalidad de órganos importantes para el desenvolvimiento de la persona. Por ejemplo, la STS, rec. 4426/2008, de 16 de noviembre de 2009, ES:TS:2009:8229, establece que la urgencia vital incluye situaciones en las que la premura influye en un daño considerable a la integridad física del paciente, siempre que exista una imposibilidad razonable de resolverlo con la misma urgencia por los servicios del SNS.

B) Antecedentes.

1. La demandante, prestando sus servicios por cuenta de la Universidad de Granada, mientras cursaba Ciencias del Deporte, en virtud de un contrato en práctica de fecha 13-07- 2015, al estar saltando a la comba el día 23-11-2015, sufrió un accidente lesionándose la rodilla e iniciando proceso de incapacidad temporal.

2. Con fecha 30-12-2015 la demandante fue despedida.

3. Con fecha 03-03-2016 acudió a la sanidad privada, presentando ante el INSS, solicitud de prestación de seguro escolar, que le fue denegada por estar dada de alta en el Régimen General de la Seguridad Social por cuenta ajena.

4. La sentencia dictada en la instancia desestimó la demanda, ya que a la fecha en que se generaron los gastos que reclama, es decir, a la fecha del accidente ocasionado el 23-11-2015, con independencia de la ulterior demanda, estaba incluida en el Régimen General incompatible con el seguro escolar por aplicación del artículo 9 de la OM de 11-08-1953 que aprueba los Estatutos de la Mutualidad del Seguro Escolar, al señalar que las prestaciones que concede el seguro escolar serán incompatibles con cualesquiera otras prestaciones derivadas de análogo riesgo del que pudieran ser beneficiarios los afiliados que, teniendo además la consideración de trabajadores, se hallen por tanto sujetos al Régimen General de la Seguridad Social.

5. Se formuló recurso de suplicación sustentado en un solo motivo destinado a la censura jurídica al amparo del apartado c) del artículo 193 LJS, concluyendo con la súplica de que se dicte sentencia por la que estimando el presente recurso proceda a la revocación de la resolución recurrida y consecuentemente se estime la demanda inicial.

C) No cabe reintegro de gastos médicos para una trabajadora que estando dada de alta en la Seguridad Social incurrió en un accidente durante su formación con rotura del ligamento cruzado al no existir urgencia vital, denegándose la prestación del seguro escolar. 

1º) En el único motivo de censura jurídica se invoca como infringido la STS nº 1196/2002 de 31 de enero y la STS de 20-10-2003, alegándose en síntesis, que la actora a causa de la torsión de la rodilla fue intervenida en el Centro Hospitalario Integral Privado (CHIP), de dehiscencia de ligamento cruzado anterior, Artroscopia de rodilla, por rotura de menisco externo longitudinal y alteraciones del menisco lateral que producía inestabilidad de rodilla, y cuyo cuadro médico justifica la urgencia vital de la intervención a la que el servicio público no daba respuesta.

2º) Partiendo de los inmodificados por aceptados hechos declarados probados, como ya expuso esta Sala de Granada en sentencia firme de fecha 27-10-2016 (Rec 1315/2016), sobre el riesgo vital:

"En el presente recurso lo que se dilucida, es sí la recurrida no tuvo posibilidad de ser asistida con los actuales medios de la sanidad pública para evitar "un riesgo cierto e inminente para su vida o la integridad física" derivado de la patología que sufría.

El concepto de riesgo vital y su interpretación restrictiva o extensa, como así plantea la sentencia de instancia, con cita de las SSTS de 14-10-2003 y 17-12-2003, es un tema ya contemplado desde antiguo, (SSTS 25 de septiembre de 1986. RJ 1986, 5417; 25 de octubre de 1999. RJ 1999, 7835, entre otras), concepto que intrínsecamente tiene una especial dificultad, además, se acrecienta por ser un concepto mutable con el paso del tiempo y las circunstancias concurrentes en cada caso".

Desde la doctrina jurisprudencial (STS 20-10-2003), se reitera la concurrencia de dos requisitos de sentido positivo y otros dos de sentido negativo (artículo 217.1 LEC), para que pueda prosperar el reintegro de los gastos médicos derivados de la utilización de la sanidad privada (artículo 4.3 del RD 1030/2006, del 15 de septiembre); artículo 5.3 del RD 63/1995, de 20 de enero; artículo 9 Ley 16/2003).

En sentido positivo debe haber quedado acreditado:

a) Que la patología que se sufre ponga en " peligro cierto e inminente la vida o integridad física ", o bien, pueda " producir un daño irreparable ".

b) Y que por ello (conexión causal de la patología con la asistencia), se requiera una " asistencia urgente e inmediata ".

Y en sentido negativo, debe igualmente haber quedado acreditado:

c) Partiendo de lo indicados requisitos positivos, "imposibilidad de tratar dicha patología por los servicios de la sanidad público".

d) "Uso no abusivo o fraudulento" de la excepción a la utilización de la sanidad pública.

Lo que se traduce en la acreditación por parte de la demandante, de una serie de características que a mero título de ejemplo se advierten de la jurisprudencia, tales como: - situación objetiva de riesgo; - de riesgo no potencial mediato o futuro, sino presente e inmediato; - riesgo cierto sobre la propia vida o la integridad física de forma irreversible; - imposibilidad de asistencia sanitaria pública."

3. El recurso debe ser desestimado a la vista de que la actora sufrió rotura del ligamento cruzado, patología que objetivamente no acredita per se una urgencia vital, y cuya valoración de no vital queda refrendada hasta el punto de que cursó proceso de incapacidad temporal, como así se plasma en el admitido hecho probado primero, lo que además viene corroborado por el trascurso del tiempo que discurre entre la fecha del accidente, saltando a la comba, el día 23-11-2015 y el tiempo que discurrió hasta que la actora acudió a la sanidad privada, el día 3-03-2016, lo que denota que no existía dicha urgencia, y menos aún, era vital.

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Derecho al reintegro de los gastos médicos derivados del tratamiento especializado recibido por una estudiante con trastorno alimentario grave, anorexia nerviosa tipo restrictivo, en centros privados por la falta de recursos adecuados en el sistema público regional.

 

La sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha, sec. 2ª, de 30 de mayo de 2023, nº 890/2023, rec. 793/2022, declara que una estudiante como beneficiaria de la tarjeta sanitaria de su madre y del seguro escolar, a que el Servicio Público de Salud de Castilla-La Mancha reintegre los gastos médicos derivados del tratamiento especializado recibido (padecía un trastorno alimentario grave; anorexia nerviosa tipo restrictivo con comorbilidad de ansiedad), en centros privados por la falta de recursos adecuados en el sistema público regional.

Nos encontramos ante un supuesto de urgencia vital en que la paciente no ha recibido un tratamiento adecuado por el Servicio público de Salud aunque existía urgencia vital, evidenciada en un manifiesto riesgo de autolisis e incluso de suicidio acreditado, teniendo reconocido el derecho a la asistencia sanitaria tanto por tener aseguramiento a través del seguro escolar, como por estar incluida en la tarjeta sanitaria de su madre, dato este último que hace que no se establezcan límites a los importes a abonar en concepto de asistencia sanitaria.

A) Introducción.

1º) Andrea, menor de edad, padecía un trastorno alimentario grave (anorexia nerviosa tipo restrictivo con comorbilidad de ansiedad), requiriendo tratamiento especializado que no estaba disponible en el sistema público de salud de Castilla-La Mancha, por lo que sus padres solicitaron y financiaron tratamiento en centros privados, reclamando el reintegro de dichos gastos al Servicio Público de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM).

¿Tiene derecho Andrea, como beneficiaria de la tarjeta sanitaria de su madre y del seguro escolar, a que el Servicio Público de Salud de Castilla-La Mancha reintegre los gastos médicos derivados del tratamiento especializado recibido en centros privados por la falta de recursos adecuados en el sistema público regional?.

Se reconoce el derecho de Andrea a la prestación de asistencia sanitaria y al reintegro de los gastos médicos derivados del tratamiento recibido en centros privados, condenando al Servicio Público de Salud de Castilla-La Mancha a abonar dichas cantidades con los intereses legales correspondientes.

Se fundamenta en los artículos 42 y 155 del Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, y en la normativa del seguro escolar, junto con la jurisprudencia que reconoce el derecho al reintegro de gastos cuando no se dispone de recursos públicos adecuados para atender una urgencia vital o tratamiento especializado, y que la negativa a prestar dicha asistencia constituye una vulneración del derecho a la salud garantizado constitucionalmente.

2º) Reintegro de gastos ocasionados por la asistencia sanitaria de la medicina privada al beneficiario de la Seguridad Social.

El reintegro de gastos ocasionados por la asistencia sanitaria de la medicina privada al beneficiario de la Seguridad Social procede cuando dicha asistencia es urgente, inmediata y de carácter vital, y se compruebe que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de la Gestora de la S.S., y que no constituya utilización desviada o abusiva de esta excepción.

El reintegro de gastos sanitarios en situaciones de urgencia vital es un mecanismo que permite a los pacientes recuperar los costos incurridos por recibir atención médica fuera del Sistema Nacional de Salud (SNS) en casos donde la urgencia y la inmediatez de la situación lo justifiquen. Este procedimiento está regulado por el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, que establece la cartera de servicios comunes del SNS y el procedimiento para su actualización.

Según el art. 4.3 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, se considera urgencia vital aquella situación en la que la vida del paciente o la funcionalidad de órganos importantes están en riesgo inminente, y no es posible utilizar los servicios del SNS de manera oportuna. 

En estos casos, los gastos incurridos por recibir atención médica fuera del SNS pueden ser reembolsados, siempre y cuando se cumplan ciertos requisitos (STS, rec. 63/2003, de 19 de diciembre de 2003, ECLI:ES:TS:2003:8274):

1. Urgencia inmediata y de carácter vital: la situación debe ser de tal gravedad que requiera atención médica inmediata para evitar la muerte o daños irreparables a la salud del paciente.

2. Imposibilidad de utilización de servicios del SNS: debe demostrarse que no fue posible utilizar los servicios del SNS en el momento de la urgencia.

3. No utilización abusiva o desviada: la atención recibida fuera del SNS no debe constituir un uso abusivo o desviado de esta excepción.

La jurisprudencia ha definido la urgencia vital no solo como el peligro inminente de muerte, sino también como el riesgo de pérdida de funcionalidad de órganos importantes para el desenvolvimiento de la persona. Por ejemplo, la STS, rec. 4426/2008, de 16 de noviembre de 2009, ES:TS:2009:8229, establece que la urgencia vital incluye situaciones en las que la premura influye en un daño considerable a la integridad física del paciente, siempre que exista una imposibilidad razonable de resolverlo con la misma urgencia por los servicios del SNS.

Respecto a la urgencia vital la jurisprudencia también ha señalado que tal concepto incluye, no solo el peligro inminente de muerte, sino también el riesgo de pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el desenvolvimiento de la persona (STS, rec. 4426/2008, de 16 de noviembre de 2009, ECLI:ES:TS:2009:8229).

B) Antecedentes de hecho.

1. - Se recurre por el Letrado de la Junta de Comunidades de Castilla La Mancha la sentencia que dictó el día 14 de enero de 2022 el Juzgado de lo Social número 1 de los de GUADALAJARA en sus autos 253/2020 completada por Auto de fecha 11 de febrero de 2.022 en la que se estimó la demanda deducida por Julián y Dª Virginia contra el Servicio de Salud de la Junta de Castilla La Macha sobre reintegro de gastos médicos. Se ha presentado escrito de impugnación.

2.- Encontrándose el recurso interpuesto articulado en 3 motivos formulados todos ellos con cita del apartado c) del art. 193 de la LRJS, consideramos necesario, dada la extensión de la sentencia hacer referencia al supuesto que describen los hechos probados, así como a la respuesta que se ha dado en la instancia a las pretensiones de las partes.

3.- De los hechos probados de la resolución cabe destacar lo siguiente:

- los actores son padres de Andrea, nacida el NUM011-2003 la cual era menor edad en las fechas en las que ocasionaron los gastos médicos que se reclaman;

- la menor fue atendida en Salud Mental en el mes de octubre de 2.018, presentando bajo estado de ánimo y conductas purgativas diagnosticándosele en fecha 25-2-2.019 por su pediatra DIRECCION014 remitiéndola con carácter preferente al Psiquiatra del Hospital de Guadalajara;

- en fecha 6-3-2.019 inicia un tratamiento psicológico que no mejora su situación clínica, en el campamento de verano al que acude en 2019 la menor padece varias crisis de ansiedad en relación con haber comido alimentos prohibidos y al regreso del mismo, el día 13-7-2019 es atendida en el Servicio de Urgencias del HOSPITAL004 de Guadalajara por dolor abdominal, se la diagnostica de: DIRECCION015 CON DIRECCION014. DIRECCION019. DOLOR ABDOMINAL EN PROBABLE RELACIÓN CON ANSIEDAD, se le pauta Sertralina 50 mg œ comprimido, durante 7 días, posteriormente un comprimido y Lexatin 1,5 1 comprimido al día durante 3 semanas así con derivación a Psiquiatría de USMIJ del Hospital de Guadalajara, decidiéndose dar el alta con observación domiciliaria tratamiento sintomático y control de su Médico de Atención Primaria, así como pedir cita en Psiquiatría;

- el día 12.7-2,.012 la madre de la menor interesa un tratamiento para su hija mediante queja dirigida a la Gerente del Hospital de Guadalajara que le fue contestada el día 17-7-2.019 donde se le hacía saber que se carecía de dicho recurso en Guadalajara, no así en el HOSPITAL003 de Madrid, pero que el mismo no le podía ser proporcionado al no existir convenio entre las dos administraciones autonómicas al respecto si bien se hace constar en la misma que el SESCAM autoriza un "desplazamiento a Madrid" el día 19-7-2019, durando dicho desplazamiento desde el 19-7-2019 hasta el 24-7-2019 , indicándose que indica que a nivel regional se dispone de un dispositivo específico para los casos en que se requiere hospitalización. En este sentido, nos aclara que considera que Andrea no pertenece a ese rango de pacientes que requieren un ingreso urgente en este momento;

- el día 19 de julio de 2019 el Servicio de Psicología Clínica del Hospital de Guadalajara y emitiéndose informe el día 19-7-2.019 en el que se refiere lo siguiente: " se valora como conveniente para Andrea su derivación a un recurso especializado de tratamiento de DIRECCION015, donde se le pueda proporcionar un tratamiento intensivo y específico";

- los padres de Andrea acuden al HOSPITAL DE DÍA DIRECCION025 DIRECCION012 ESPECIALISTAS EN SALUD MENTAL Y DIRECCION015, debido al informe emitido por la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil del HOSPITAL003 de Guadalajara de fecha 19-7-2019, y a que su hija iba empeorando su salud, siendo ingresada con urgencia el día 22-7-2019 en régimen de Hospital de Día, (de 10 horas a 19 horas), estando por determinar la duración de dicho ingreso, dependiendo de la evolución de la paciente;

- Andrea precisó de ingreso urgente por urgencia en el HOSPITAL DIRECCION025 DIRECCION013 24 horas el 24-9-2019, ya que a nivel ambulatorio no se podía manejar su situación médica y su sintomatología, además de que se había producido una descompensación de la patología de base, el DIRECCION015 ya no se podía tratar en el Hospital de Día, porque no había forma de controlar la ingesta al estar en régimen de 10 horas a 19 horas (9 horas), no se podía saber lo que comía, hacía mucho ejercicio físico para quemar calorías, presentaba crisis de angustia, episodios de irritabilidad con sus padres a la hora de la ingesta, escondía la comida, presentaba dificultades a nivel social pues se quedaba aislada, presentando ideas autolíticas con ideas de muerte, y en la asistencia prestada en el HOSPITAL DE DIA DIRECCION025, en el que había sido tratada desde el 22-7-2019 hasta el 23 de septiembre de 2019, ya no tenían control de los síntomas que la paciente presentaba a causa de la DIRECCION014 DE TIPO RESTRICTIVO CON COMORBILIDAD DE DIRECCION022 , además de amenorrea secundaria, presentando una importante pérdida ponderal, y debido a la escasa conciencia de enfermedad con riesgo autoagresivo en el momento actual,

- se considera acreditado que existía riesgo de que la niña perdiera la vida, tanto a nivel orgánico, como por las complicaciones de los trastornos psiquiátricos y emocionales derivados de la DIRECCION014 que padece, pues ya había verbalizado el suicidio, y que se le pasa por la cabeza la idea de matarse, mantiene conductas restrictivas alimentarias, distorsión de la imagen corporal y baja autoestima, no puede controlar sus impulsos, tiene crisis de ansiedad y crisis de angustia, la propia edad de la paciente, 15 años, que ya por sí misma es un riesgo elevado de poder perder la vida, tenía descontrol de impulsos, y cuando sufría mucha angustia, es cuando tenía conductas contra sí misma, es decir, cuando verbalizaba la idea de suicidarse, lo hace manifestando expresando ideas de muerte " si tengo que comer me corto las venas, voy a matarme", presentando toda esta sintomatología un riesgo vital muy grave de poder perder la vida, que demás tiene antecedentes familiares como su abuelo que se suicidó por ahorcamiento;

-el día 13-8-2019 Doña Virginia solicita la asistencia sanitaria para su hija derivada del seguro escolar, en una Unidad especializada en DIRECCION015, que es desestimada porque el SESCAM considera que la prestación sanitaria recibida por el Seguro Escolar es incompatible con la que pueda estar recibiendo por ser beneficiaria de la Tarjeta Sanitaria de su madre, Doña Virginia, por estar "desplazada a la Comunidad de Madrid desde el 19-7-2019;

- igualmente son denegadas sendas prórrogas de la asistencia sanitaria solicitadas por la madre de Andrea, pese a que se había informado favorablemente tanto en lo relativo al reintegro de gastos médicos, como en la prestación de asistencia sanitaria por el seguro - escolar, siendo tales informes preceptivos emitidos por el Subdirector Médico de la GERENCIA DE COORDINACIÓN E INSPECCIÓN. GERENCIA DE ATENCIÓN INTEGRADA DE GUADALAJARA en fechas 7 y 8 de enero de 2020;

- en los referidos informes se recoge lo siguiente:

"A la vista del certificado Admisión y Documentación Clínica de la Gerencia de Atención Integrada del SESCAM, de fecha 18 de noviembre de 2019, si bien el acceso a la prestación del Seguro Escolar se produjo en un momento en que la paciente se encontraba adscrita a otra Comunidad Autónoma, su evolución clínica trasciende de ! a temporalidad de este cambio de adscripción de Servicio de Salud, teniendo en cuenta que, según dicho certificado, el 24 de julio de 2019 vuelve a quedar adscrita al Servicio de Salud de Castilla-La Mancha y que la paciente sigue precisando atención sanitaria.

Y porque el Servicio de Psicología Clínica del Hospital de Guadalajara, en fecha 19-7-2019 ha emitido un informe del siguiente tenor: Se considera que la evolución de la menor en su DIRECCION015 no está siendo positiva. Además de la atención en la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil, la menor está siendo atendida por Endocrinología, psicológicamente en la Asociación Adabal con frecuencia semanal y está acudiendo a nutricionista privado. Sin embargo, la atención ambulatoria prestada a la menor no está siendo suficiente para contrarrestar el ritmo de pérdida de peso y la modificación significativa de sus pensamientos, emociones y comportamientos. Teniendo en cuenta todas las circunstancias contempladas, se valora como conveniente para Andrea su derivación a un recurso especializado de tratamiento de DIRECCION015, donde se le pueda proporcionar un tratamiento intensivo y específico";

-el médico que suscribe dichos informes, si bien informó desfavorablemente a las sucesivas prórrogas y reintegros de gastos, manifiesta que lo hizo porque se dictó por el SESCAM en fecha 5-2-2.020 resolución denegatoria del reintegro de los primeros gastos reclamados;

- los gastos médicos ocasionados a los padres de la menor por la asistencia sanitaria recibida en el centro privado ascienden al principal objeto de condena en la sentencia de instancia y se corresponden con los generados entre el día 24-7-2.019 y el 31-7-2020, siendo desde el 22 de julio al 23 de septiembre de 2019 en régimen de 9 horas de 10 a 19 horas, y desde el 24 de septiembre de 2019 hasta el 31 de julio de 2020 en régimen de internamiento completo;

4.- A la vista de estos datos la sentencia de instancia concluye que nos encontramos ante un supuesto de urgencia vital en que la paciente no ha recibido un tratamiento adecuado por el Servicio público de Salud que existía urgencia vital, evidenciada en un manifiesto riesgo de autolisis e incluso de suicidio acreditado, teniendo reconocido el derecho a la asistencia sanitaria tanto por tener aseguramiento a través del seguro escolar, como por estar incluida en la tarjeta sanitaria de su madre, dato este último que hace que no se establezcan límites a los importes a abonar en concepto de asistencia sanitaria.

C) Recurso de suplicación de la administración.

C.1º) Primer motivo del recurso de suplicación de la administración.

1.- En el primero de los motivos del recurso se denuncia por parte del Letrado de la Junta de Comunidades de Castilla La Mancha infracción del artículo 4, apartado 3, del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la Cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, en relación con el artículo 9 de la ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema nacional de Salud, en este motivo viene a cuestionar que concurran los presupuestos para que proceda el reintegro de los gastos médicos , por cuanto que la hija de los actores estaba siendo tratada en el Hospital de Guadalajara, lo que hace que nos encontremos ante un abandono voluntario del sistema público de salud, no apreciándose por los facultativos del sector público la existencia de un situación de urgencia vital, no siendo más idóneo el tratamiento en el sector privado ya que los informes obrantes en las actuaciones constatan que la evolución de la menor está siendo lenta y que, en todo caso, podría haber solicitado el ingreso en el Hospital de Ciudad Real.

2.- Los requisitos legalmente establecidos para tener derecho al reembolso de gastos por utilización de servicios ajenos a los del Sistema Nacional de Seguridad Socia fueron objeto de un detallado análisis en la STS de 31-1-2.012- rcud 45/2.011- que al respecto razonaba lo siguiente:

"Para determinar cuáles son esos requisitos debemos tener en cuenta que, mientras el antiguo artículo 102.3 se limitaba a remitir al reglamento que se dictara la regulación de los casos en que procederá dicho reintegro de gastos, sin señalar criterio alguno al poder reglamentario, el vigente artículo 9 de la Ley 16/2003 sí establece dos criterios: situación de riesgo vital y justificación de que no se pudieron utilizar los medios del Sistema Nacional de Salud y, además, no prevé desarrollo reglamentario alguno. Sin embargo, como ya hemos visto, es la propia Ley 16/2003, en su Disposición Transitoria Única, la que deja en vigor el Real Decreto 63/1995 (EDL 1995/12703), hasta que se apruebe un nuevo Real Decreto por el que se desarrolle la cartera de servicios. Y, como también hemos señalado ya, este nuevo Real Decreto es el 1030/2006, cuyo artículo 4.3 coincide sustancialmente con el antiguo artículo 5.3 del Real Decreto 63/1995.

Es toda esta peripecia normativa la que, con gran probabilidad, ha influido en que, hasta el momento presente, no se haya cuestionado si el citado artículo 4.3 del RD 1030/2006 incide o no en ultra vires al desarrollar el artículo 9 de la Ley 16/2003. Porque lo cierto es que, donde la ley habla de "situaciones de riesgo vital", el reglamento se refiere a "casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital"; y donde la ley solo alude a que se justifique que no se pudieron utilizar los medios del Sistema Nacional de Salud, el reglamento añade a ello que se compruebe "que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción". Conviene, pues, plantearse el alcance normativo de estas diferencias entre ley y reglamento a fin de determinar si el segundo se ha excedido o no en su función de desarrollo -que no de modificación- de lo dispuesto por el legislador.

La respuesta que debemos dar a esa cuestión es que no hay extralimitación en el desarrollo reglamentario de la ley a condición de que el precepto reglamentario no se interprete en un sentido que conduzca a una restricción excesiva de los derechos del ciudadano beneficiario que no ha sido expresamente querida por el legislador, pues ello iría en contra del derecho a la salud consagrado por el artículo 43 de la Constitución. Por el contrario, el precepto reglamentario debe ser interpretado de tal forma que sus prescripciones solamente tengan un sentido aclaratorio, pero no restrictivo, del alcance de la norma legal que desarrolla. Y ello es perfectamente posible. Comenzando por el final, es claro que el añadido consistente en exigir que la utilización de los servicios privados no constituya "una utilización desviada o abusiva", no hace sino aclarar la exigencia del legislador -que el reglamento repite- de que no se pudieron utilizar los servicios públicos "oportunamente", adverbio que el reglamento añade y que no restringe sino que amplía la posibilidad del recurso a la sanidad privada: no es preciso que los servicios públicos no dispongan en absoluto de los medios necesarios para hacer frente a la asistencia sanitaria que necesita el paciente sino que basta con que no se disponga de esos medios a su debido tiempo, lo que, obviamente, nos remite a la consideración de las llamadas "listas de espera" y de las implicaciones que las mismas pueden tener sobre toda esta cuestión. Y, en segundo lugar, el hecho de que el reglamento no hable solamente de "riesgo vital" sino que, tras repetir esa misma expresión legal, utilice también la fórmula "urgente e inmediata y de carácter vital" tampoco puede interpretarse como una exigencia de nuevos requisitos autorizadores del recurso a la sanidad privada más rigurosos que el querido por el legislador - riesgo vital- sino al contrario: el riesgo vital puede entenderse como un peligro inminente de muerte que no necesariamente concurre en los casos en que la intervención debe ser inmediata y urgente, lo que significa -una vez más- que puede ser incompatible con la inclusión del paciente en la correspondiente lista de espera pero no necesariamente que tenga que ser intervenido ipso facto.

La cuestión fue abordada ya en dos sentencias de esta Sala Cuarta del TS de fecha 14/10/2003 (RCUD 43/2002) y STS de 17/12/2003 (RCUD 63/2003). Es cierto que estas sentencias, dictadas en un momento en que estaba ya vigente la Ley 16/2003, de 28 de mayo, contemplan sin embargo hechos anteriores a dicha ley. Pero, habida cuenta de la sustancial similitud de los textos legales y reglamentarios que se han ido sucediendo en la materia -y que ya hemos analizado con anterioridad- su doctrina es perfectamente aplicable en la actualidad. Y así, aunque la sentencia del TS de 14/10/2003 parte de que el reglamento -a la sazón el RD 63/1995- exige cuatro requisitos, el análisis que a continuación se hace de los mismos va en el sentido que antes hemos postulado: se refunden en dos parejas que, en definitiva, no hacen sino aclarar los dos requisitos exigidos por el legislador. En primer lugar, el Fundamento de Derecho Segundo afirma lo siguiente: "Hemos de valorar si esa urgencia era o no "vital". Término que en el Diccionario de la Real Academia tiene dos acepciones: "perteneciente o relativo a la vida", y "de suma importancia o trascendencia". Obviamente que el problema hermenéutico consiste en precisar si la urgencia vital se refiere únicamente al peligro de muerte inminente o si debe también incluirse la pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el desenvolvimiento de la persona. Si el autor de la norma reglamentaria hubiera querido restringir los supuestos a los riesgos de pérdida de la vida, así lo hubiera expresado en términos tales como "peligro inminente de muerte", pero no se hizo así. Se acudió a una expresión de mucho más amplio contenido, "urgencia vital", que hemos de interpretar conforme a la segunda de las acepciones del término, referida a la suma importancia o trascendencia”. Y a continuación, refiriéndose al uso de esas variadas expresiones en la ley y el reglamento, concluye: "Expresiones que no circunscriben la urgencia vital, en todo caso, a un peligro de riesgo para la vida. En el estado actual de la protección social en materia sanitaria, derivado del mandato constitucional del derecho de protección a la salud (art. 43.1 CE) no permite una interpretación mezquina del precepto que nos ocupa. Por tanto, estimamos que concurría una urgencia vital ante el riesgo de pérdida de la visión”. En segundo lugar, en relación a la imposibilidad de utilización de los servicios públicos ya a la no utilización abusiva de la posibilidad abierta por el legislador del recurso a la sanidad privada, también hace un tratamiento conjunto cuando afirma: "Que no hubo posibilidad de usar los servicios de la sanidad pública es en este supuesto evidente. El tratamiento único posible para la afección de la paciente no fue instaurado en el Servicio Vasco de Salud hasta unos meses después, siendo así que sus propios facultativos lo estimaban necesario. Así lo evidencia la remisión de la beneficiaria a la medicina privada y la instauración posterior del tratamiento. / Finalmente, parece patente en este supuesto que no se hizo una utilización desviada o abusiva de la excepción. El conjunto de las circunstancias concurrentes más arriba expuestas así lo evidencia”. Y es que no cabe otra interpretación: si se demuestra la imposibilidad de utilización de los medios públicos es del todo evidente que no se ha hecho una utilización desviada o abusiva de los medios privados.

Este tratamiento jurisprudencial del problema se confirma en la segunda sentencia citada del Supremo, la STS de 19/12/2003. En ella ya no se habla de cuatro requisitos reglamentarios sino de tres, pues los dos primeros aparecen ya refundidos. Y, como acabamos de ver, es claro que los dos últimos son en realidad un único requisito. Así, se afirma en el FD Segundo de dicha sentencia: "Con arreglo a la norma reglamentaria, son requisitos para la procedencia del reintegro: a) que se trate de una asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, b) que el beneficiario haya intentado la dispensación por el Sistema Nacional de la Salud y no haya podido utilizar oportunamente los servicios del sistema público y c) que la actuación no constituya una utilización abusiva o desviada de la excepción".

3.- En el supuesto que describen los HHPP de la resolución de instancia, consideramos que se si concurren los requisitos a los que hace referencia la jurisprudencia por cuanto procederemos a exponer.

Del prolijo relato fáctico de la resolución de instancia, en especial de la contestación que se remite por parte de la Gerente del Hospital de Guadalajara a la madre de la menor en fecha 17-7-2.019 y del Informe emitido por la Psicóloga del mismo Hospital se constata con claridad el fracaso del tratamiento que estaba recibiendo la paciente, así como la imposibilidad de proporcionarle el tratamiento necesario por parte del SESCAM, ya que el mismo carecía de una unidad específica que lo proporcionase, porque no existía convenio con la Comunidad de Madrid para que le fuera proporcionado en el Hospital del HOSPITAL003 de Madrid, y porque no se consideraba idóneo el tratamiento que podría ser proporcionado en el Hospital de Ciudad Real, lo cual evidencia que la menor requería una asistencia sanitaria distinta de la que podría ser proporcionada por el SPS.

4.- La urgencia y el carácter vital del tratamiento recibido aparecen constatados, contrariamente a lo indicado por el recurrente en los informes que sobre la pertinencia del reintegro de los gastos efectúa el subdirector médico de la gerencia de coordinación e Inspección de la Gerencia de atención integrada de Guadalajara.

5.- Por otro lado, no puede hablarse de un apartamiento voluntario de la SPS, ni aún después de que la menor pase de estar en régimen de Hospital de día a régimen de internamiento de 24 horas, por cuanto que en ningún momento se le ofreció la posibilidad de ser tratada de esta forma en el Hospital de Ciudad Real.

6.- Además debemos destacar el carácter vital del tratamiento, pues el desarrollo del DIRECCION015 y psíquico padecido por la menor estaban poniendo en evidente riesgo su vida, habiendo llegado a manifestar ideas suicidas y autolíticas, constatándose una evidente pérdida de peso.

7.- Por estas razones, desestimaremos este primer motivo del recurso.

C.2º) Segundo motivo del recurso de suplicación de la administración.

1.- En el segundo de los motivos se denuncia infracción del art. 9 de la orden de 11 de agosto de 1953, conjunta de ambos departamentos, por la que se aprueban los estatutos de la mutualidad del seguro escolar; y la circular 4/2004 de la dirección general del INSS, de 23 de junio, sobre seguro escolar , que la desarrolla, se viene a señalar que los gastos estarían limitados por las cuantías máximas previstas en la referida circular y que por lo tanto de accederse a la petición de los actores, debería limitarse a las cuantías previstas en la Circular para las estancias hospitalarias y no hospitalarias.

2.- Si bien es cierto que la menor estaba asegurada en el Seguro Escolar, la condición en la que reclama es la persona inscrita en la tarjeta sanitaria de su madre, y en orden a la fijación del importe de asistencia sanitaria, el art. 42 de la LGSS no establece límite alguno de cuantía, por lo tanto, el motivo debe rechazarse.

C.3º) Tercer motivo del recurso de suplicación de la administración.

1.- Finalmente en el tercero de los motivos se denuncia infracción del artículo 2 de la Orden 136/2018, de 5 de septiembre, de la Consejería de sanidad, por la que se regula el procedimiento de reintegro de gastos de asistencia sanitaria en el ámbito del Sescam, aduciendo que para que proceda el reintegro el referido precepto señala que "los distintos supuestos de reintegros de gastos sanitarios a favor de pacientes con tarjeta sanitaria individual en vigor del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (Sescam)", y que el primer ingreso se produce cuando la menor tiene autorizado el desplazamiento a la Comunidad de Madrid, por lo que deberá ser el Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) el que asuma los gastos médicos.

2.- El motivo no puede ser acogido, toda vez, que el SERMAS no ha sido traido a la presente litis, y para sostener dicho motivo de defensa, debería haberse al menos alegado la existencia de una falta de litisconsorcio pasivo por parte de quién hoy recurre.

3.- Pero es que, además, como hace referencia la resolución recurrida la menor no fue tratada por la Sanidad Pública Madrileña, y el desplazamiento autorizado lo fue solo por cinco días, obedeciendo la necesidad de los gastos de asistencia sanitaria que se reclaman a una situación que se desarrolla en el marco de la asistencia que estaba siendo prestado, porque le correspondía, al SESCAM, lo que hace que este motivo deba correr la misma suerte desestimatoria que los anteriores.

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