La sentencia de la Sala de lo Social del
Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha, sec. 2ª, de 30 de mayo de 2023,
nº 890/2023, rec. 793/2022, declara
que una estudiante como beneficiaria de la tarjeta sanitaria de su madre y del
seguro escolar, a que el Servicio Público de Salud de Castilla-La Mancha
reintegre los gastos médicos derivados del tratamiento especializado recibido (padecía
un trastorno alimentario grave; anorexia nerviosa tipo restrictivo con
comorbilidad de ansiedad), en centros privados por la falta de recursos
adecuados en el sistema público regional.
Nos encontramos ante un supuesto de urgencia vital en que la paciente no ha recibido un tratamiento adecuado por el Servicio público de Salud aunque existía urgencia vital, evidenciada en un manifiesto riesgo de autolisis e incluso de suicidio acreditado, teniendo reconocido el derecho a la asistencia sanitaria tanto por tener aseguramiento a través del seguro escolar, como por estar incluida en la tarjeta sanitaria de su madre, dato este último que hace que no se establezcan límites a los importes a abonar en concepto de asistencia sanitaria.
A) Introducción.
1º) Andrea, menor de edad, padecía un trastorno alimentario
grave (anorexia nerviosa tipo restrictivo con comorbilidad de ansiedad),
requiriendo tratamiento especializado que no estaba disponible en el sistema
público de salud de Castilla-La Mancha, por lo que sus padres solicitaron y
financiaron tratamiento en centros privados, reclamando el reintegro de dichos
gastos al Servicio Público de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM).
¿Tiene derecho Andrea, como beneficiaria
de la tarjeta sanitaria de su madre y del seguro escolar, a que el Servicio
Público de Salud de Castilla-La Mancha reintegre los gastos médicos derivados
del tratamiento especializado recibido en centros privados por la falta de
recursos adecuados en el sistema público regional?.
Se reconoce el derecho de Andrea a la
prestación de asistencia sanitaria y al reintegro de los gastos médicos
derivados del tratamiento recibido en centros privados, condenando al Servicio
Público de Salud de Castilla-La Mancha a abonar dichas cantidades con los
intereses legales correspondientes.
Se fundamenta en los artículos 42 y 155
del Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, Texto Refundido de la
Ley General de la Seguridad Social, y en la normativa del seguro escolar, junto
con la jurisprudencia que reconoce el derecho al reintegro de gastos cuando no
se dispone de recursos públicos adecuados para atender una urgencia vital o
tratamiento especializado, y que la negativa a prestar dicha asistencia
constituye una vulneración del derecho a la salud garantizado
constitucionalmente.
2º) Reintegro de gastos ocasionados por
la asistencia sanitaria de la medicina privada al beneficiario de la Seguridad
Social.
El reintegro de gastos ocasionados por
la asistencia sanitaria de la medicina privada al beneficiario de la Seguridad
Social procede cuando dicha asistencia es urgente, inmediata y de carácter
vital, y se compruebe que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios
de la Gestora de la S.S., y que no constituya utilización desviada o abusiva de
esta excepción.
El reintegro de gastos sanitarios en
situaciones de urgencia vital es un mecanismo que permite a los pacientes
recuperar los costos incurridos por recibir atención médica fuera del Sistema
Nacional de Salud (SNS) en casos donde la urgencia y la inmediatez de la
situación lo justifiquen. Este
procedimiento está regulado por el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre,
que establece la cartera de servicios comunes del SNS y el procedimiento para
su actualización.
Según el art. 4.3 del Real Decreto
1030/2006, de 15 de septiembre, se considera urgencia vital aquella situación
en la que la vida del paciente o la funcionalidad de órganos importantes están
en riesgo inminente, y no es posible utilizar los servicios del SNS de manera
oportuna.
En estos casos, los gastos incurridos
por recibir atención médica fuera del SNS pueden ser reembolsados, siempre y
cuando se cumplan ciertos requisitos (STS, rec. 63/2003, de 19 de diciembre de
2003, ECLI:ES:TS:2003:8274):
1. Urgencia inmediata y de carácter vital: la situación debe ser de tal gravedad que requiera atención médica inmediata para evitar la muerte o daños irreparables a la salud del paciente.
2. Imposibilidad de utilización de servicios del SNS: debe demostrarse que no fue posible utilizar los servicios del SNS en el momento de la urgencia.
3. No utilización abusiva o desviada: la atención recibida fuera del SNS no debe constituir un uso abusivo o desviado de esta excepción.
La jurisprudencia ha definido la
urgencia vital no solo como el peligro inminente de muerte, sino también como
el riesgo de pérdida de funcionalidad de órganos importantes para el
desenvolvimiento de la persona.
Por ejemplo, la STS, rec. 4426/2008, de 16 de noviembre de 2009,
ES:TS:2009:8229, establece que la urgencia vital incluye situaciones en las que
la premura influye en un daño considerable a la integridad física del paciente,
siempre que exista una imposibilidad razonable de resolverlo con la misma
urgencia por los servicios del SNS.
Respecto a la urgencia vital la
jurisprudencia también ha señalado que tal concepto incluye, no solo el peligro inminente de
muerte, sino también el riesgo de pérdida de funcionalidad de órganos de suma
importancia para el desenvolvimiento de la persona (STS, rec. 4426/2008, de 16
de noviembre de 2009, ECLI:ES:TS:2009:8229).
B) Antecedentes de hecho.
1. - Se recurre por el Letrado de la
Junta de Comunidades de Castilla La Mancha la sentencia que dictó el día 14 de
enero de 2022 el Juzgado de lo Social número 1 de los de GUADALAJARA en sus
autos 253/2020 completada por Auto de fecha 11 de febrero de 2.022 en la que se
estimó la demanda deducida por Julián y Dª Virginia contra el Servicio de Salud
de la Junta de Castilla La Macha sobre reintegro de gastos médicos. Se ha
presentado escrito de impugnación.
2.- Encontrándose el recurso interpuesto
articulado en 3 motivos formulados todos ellos con cita del apartado c) del
art. 193 de la LRJS, consideramos necesario, dada la extensión de la sentencia
hacer referencia al supuesto que describen los hechos probados, así como a la
respuesta que se ha dado en la instancia a las pretensiones de las partes.
3.- De los hechos probados de la
resolución cabe destacar lo siguiente:
- los actores son padres de Andrea,
nacida el NUM011-2003 la cual era menor edad en las fechas en las que
ocasionaron los gastos médicos que se reclaman;
- la menor fue atendida en Salud Mental
en el mes de octubre de 2.018, presentando bajo estado de ánimo y conductas
purgativas diagnosticándosele en fecha 25-2-2.019 por su pediatra DIRECCION014
remitiéndola con carácter preferente al Psiquiatra del Hospital de Guadalajara;
- en fecha 6-3-2.019 inicia un
tratamiento psicológico que no mejora su situación clínica, en el campamento de
verano al que acude en 2019 la menor padece varias crisis de ansiedad en
relación con haber comido alimentos prohibidos y al regreso del mismo, el día
13-7-2019 es atendida en el Servicio de Urgencias del HOSPITAL004 de
Guadalajara por dolor abdominal, se la diagnostica de: DIRECCION015 CON
DIRECCION014. DIRECCION019. DOLOR ABDOMINAL EN PROBABLE RELACIÓN CON ANSIEDAD,
se le pauta Sertralina 50 mg œ comprimido, durante 7 días, posteriormente un
comprimido y Lexatin 1,5 1 comprimido al día durante 3 semanas así con
derivación a Psiquiatría de USMIJ del Hospital de Guadalajara, decidiéndose dar
el alta con observación domiciliaria tratamiento sintomático y control de su
Médico de Atención Primaria, así como pedir cita en Psiquiatría;
- el día 12.7-2,.012 la madre de la
menor interesa un tratamiento para su hija mediante queja dirigida a la Gerente
del Hospital de Guadalajara que le fue contestada el día 17-7-2.019 donde se le
hacía saber que se carecía de dicho recurso en Guadalajara, no así en el
HOSPITAL003 de Madrid, pero que el mismo no le podía ser proporcionado al no
existir convenio entre las dos administraciones autonómicas al respecto si bien
se hace constar en la misma que el SESCAM autoriza un "desplazamiento a
Madrid" el día 19-7-2019, durando dicho desplazamiento desde el 19-7-2019
hasta el 24-7-2019 , indicándose que indica que a nivel regional se dispone de
un dispositivo específico para los casos en que se requiere hospitalización. En
este sentido, nos aclara que considera que Andrea no pertenece a ese rango de
pacientes que requieren un ingreso urgente en este momento;
- el día 19 de julio de 2019 el Servicio
de Psicología Clínica del Hospital de Guadalajara y emitiéndose informe el día
19-7-2.019 en el que se refiere lo siguiente: " se valora como conveniente
para Andrea su derivación a un recurso especializado de tratamiento de
DIRECCION015, donde se le pueda proporcionar un tratamiento intensivo y específico";
- los padres de Andrea acuden al
HOSPITAL DE DÍA DIRECCION025 DIRECCION012 ESPECIALISTAS EN SALUD MENTAL Y
DIRECCION015, debido al informe emitido por la Unidad de Salud Mental
Infanto-Juvenil del HOSPITAL003 de Guadalajara de fecha 19-7-2019, y a que su
hija iba empeorando su salud, siendo ingresada con urgencia el día 22-7-2019 en
régimen de Hospital de Día, (de 10 horas a 19 horas), estando por determinar la
duración de dicho ingreso, dependiendo de la evolución de la paciente;
- Andrea precisó de ingreso urgente por
urgencia en el HOSPITAL DIRECCION025 DIRECCION013 24 horas el 24-9-2019, ya que
a nivel ambulatorio no se podía manejar su situación médica y su
sintomatología, además de que se había producido una descompensación de la
patología de base, el DIRECCION015 ya no se podía tratar en el Hospital de Día,
porque no había forma de controlar la ingesta al estar en régimen de 10 horas a
19 horas (9 horas), no se podía saber lo que comía, hacía mucho ejercicio
físico para quemar calorías, presentaba crisis de angustia, episodios de
irritabilidad con sus padres a la hora de la ingesta, escondía la comida,
presentaba dificultades a nivel social pues se quedaba aislada, presentando
ideas autolíticas con ideas de muerte, y en la asistencia prestada en el
HOSPITAL DE DIA DIRECCION025, en el que había sido tratada desde el 22-7-2019
hasta el 23 de septiembre de 2019, ya no tenían control de los síntomas que la
paciente presentaba a causa de la DIRECCION014 DE TIPO RESTRICTIVO CON COMORBILIDAD
DE DIRECCION022 , además de amenorrea secundaria, presentando una importante
pérdida ponderal, y debido a la escasa conciencia de enfermedad con riesgo
autoagresivo en el momento actual,
- se considera acreditado que existía
riesgo de que la niña perdiera la vida, tanto a nivel orgánico, como por las
complicaciones de los trastornos psiquiátricos y emocionales derivados de la
DIRECCION014 que padece, pues ya había verbalizado el suicidio, y que se le
pasa por la cabeza la idea de matarse, mantiene conductas restrictivas
alimentarias, distorsión de la imagen corporal y baja autoestima, no puede
controlar sus impulsos, tiene crisis de ansiedad y crisis de angustia, la
propia edad de la paciente, 15 años, que ya por sí misma es un riesgo elevado
de poder perder la vida, tenía descontrol de impulsos, y cuando sufría mucha
angustia, es cuando tenía conductas contra sí misma, es decir, cuando
verbalizaba la idea de suicidarse, lo hace manifestando expresando ideas de
muerte " si tengo que comer me corto las venas, voy a matarme",
presentando toda esta sintomatología un riesgo vital muy grave de poder perder
la vida, que demás tiene antecedentes familiares como su abuelo que se suicidó
por ahorcamiento;
-el día 13-8-2019 Doña Virginia solicita
la asistencia sanitaria para su hija derivada del seguro escolar, en una Unidad
especializada en DIRECCION015, que es desestimada porque el SESCAM considera
que la prestación sanitaria recibida por el Seguro Escolar es incompatible con
la que pueda estar recibiendo por ser beneficiaria de la Tarjeta Sanitaria de
su madre, Doña Virginia, por estar "desplazada a la Comunidad de Madrid
desde el 19-7-2019;
- igualmente son denegadas sendas
prórrogas de la asistencia sanitaria solicitadas por la madre de Andrea, pese a
que se había informado favorablemente tanto en lo relativo al reintegro de
gastos médicos, como en la prestación de asistencia sanitaria por el seguro - escolar,
siendo tales informes preceptivos emitidos por el Subdirector Médico de la
GERENCIA DE COORDINACIÓN E INSPECCIÓN. GERENCIA DE ATENCIÓN INTEGRADA DE
GUADALAJARA en fechas 7 y 8 de enero de 2020;
- en los referidos informes se recoge lo
siguiente:
"A la vista del certificado
Admisión y Documentación Clínica de la Gerencia de Atención Integrada del
SESCAM, de fecha 18 de noviembre de 2019, si bien el acceso a la prestación del
Seguro Escolar se produjo en un momento en que la paciente se encontraba
adscrita a otra Comunidad Autónoma, su evolución clínica trasciende de ! a
temporalidad de este cambio de adscripción de Servicio de Salud, teniendo en
cuenta que, según dicho certificado, el 24 de julio de 2019 vuelve a quedar
adscrita al Servicio de Salud de Castilla-La Mancha y que la paciente sigue
precisando atención sanitaria.
Y porque el Servicio de Psicología
Clínica del Hospital de Guadalajara, en fecha 19-7-2019 ha emitido un informe
del siguiente tenor: Se considera que la evolución de la menor en su
DIRECCION015 no está siendo positiva. Además de la atención en la Unidad de
Salud Mental Infanto-Juvenil, la menor está siendo atendida por Endocrinología,
psicológicamente en la Asociación Adabal con frecuencia semanal y está
acudiendo a nutricionista privado. Sin embargo, la atención ambulatoria
prestada a la menor no está siendo suficiente para contrarrestar el ritmo de
pérdida de peso y la modificación significativa de sus pensamientos, emociones
y comportamientos. Teniendo en cuenta todas las circunstancias contempladas, se
valora como conveniente para Andrea su derivación a un recurso especializado de
tratamiento de DIRECCION015, donde se le pueda proporcionar un tratamiento
intensivo y específico";
-el médico que suscribe dichos informes,
si bien informó desfavorablemente a las sucesivas prórrogas y reintegros de
gastos, manifiesta que lo hizo porque se dictó por el SESCAM en fecha 5-2-2.020
resolución denegatoria del reintegro de los primeros gastos reclamados;
- los gastos médicos ocasionados a los
padres de la menor por la asistencia sanitaria recibida en el centro privado ascienden
al principal objeto de condena en la sentencia de instancia y se corresponden
con los generados entre el día 24-7-2.019 y el 31-7-2020, siendo desde el 22 de
julio al 23 de septiembre de 2019 en régimen de 9 horas de 10 a 19 horas, y
desde el 24 de septiembre de 2019 hasta el 31 de julio de 2020 en régimen de
internamiento completo;
4.- A la vista de estos datos la
sentencia de instancia concluye que nos encontramos ante un supuesto de
urgencia vital en que la paciente no ha recibido un tratamiento adecuado por el
Servicio público de Salud que existía urgencia vital, evidenciada en un
manifiesto riesgo de autolisis e incluso de suicidio acreditado, teniendo
reconocido el derecho a la asistencia sanitaria tanto por tener aseguramiento a
través del seguro escolar, como por estar incluida en la tarjeta sanitaria de
su madre, dato este último que hace que no se establezcan límites a los
importes a abonar en concepto de asistencia sanitaria.
C) Recurso de suplicación de la
administración.
C.1º) Primer motivo del recurso de suplicación
de la administración.
1.- En el primero de los motivos del
recurso se denuncia por parte del Letrado de la Junta de Comunidades de
Castilla La Mancha infracción del artículo 4, apartado 3, del Real Decreto
1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la Cartera de servicios
comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización,
en relación con el artículo 9 de la ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y
Calidad del Sistema nacional de Salud, en este motivo viene a cuestionar que
concurran los presupuestos para que proceda el reintegro de los gastos médicos
, por cuanto que la hija de los actores estaba siendo tratada en el Hospital de
Guadalajara, lo que hace que nos encontremos ante un abandono voluntario del
sistema público de salud, no apreciándose por los facultativos del sector
público la existencia de un situación de urgencia vital, no siendo más idóneo
el tratamiento en el sector privado ya que los informes obrantes en las
actuaciones constatan que la evolución de la menor está siendo lenta y que, en
todo caso, podría haber solicitado el ingreso en el Hospital de Ciudad Real.
2.- Los requisitos legalmente
establecidos para tener derecho al reembolso de gastos por utilización de
servicios ajenos a los del Sistema Nacional de Seguridad Socia fueron objeto de
un detallado análisis en la STS de 31-1-2.012- rcud 45/2.011- que al respecto
razonaba lo siguiente:
"Para determinar cuáles son esos
requisitos debemos tener en cuenta que, mientras el antiguo artículo 102.3 se
limitaba a remitir al reglamento que se dictara la regulación de los casos en
que procederá dicho reintegro de gastos, sin señalar criterio alguno al poder
reglamentario, el vigente artículo 9 de la Ley 16/2003 sí establece dos
criterios: situación de riesgo vital y justificación de que no se pudieron
utilizar los medios del Sistema Nacional de Salud y, además, no prevé
desarrollo reglamentario alguno. Sin embargo, como ya hemos visto, es la propia
Ley 16/2003, en su Disposición Transitoria Única, la que deja en vigor el Real
Decreto 63/1995 (EDL 1995/12703), hasta que se apruebe un nuevo Real Decreto
por el que se desarrolle la cartera de servicios. Y, como también hemos
señalado ya, este nuevo Real Decreto es el 1030/2006, cuyo artículo 4.3
coincide sustancialmente con el antiguo artículo 5.3 del Real Decreto 63/1995.
Es toda esta peripecia normativa la que,
con gran probabilidad, ha influido en que, hasta el momento presente, no se
haya cuestionado si el citado artículo 4.3 del RD 1030/2006 incide o no en
ultra vires al desarrollar el artículo 9 de la Ley 16/2003. Porque lo cierto es
que, donde la ley habla de "situaciones de riesgo vital", el
reglamento se refiere a "casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata
y de carácter vital"; y donde la ley solo alude a que se justifique que no
se pudieron utilizar los medios del Sistema Nacional de Salud, el reglamento
añade a ello que se compruebe "que no constituye una utilización desviada
o abusiva de esta excepción". Conviene, pues, plantearse el alcance
normativo de estas diferencias entre ley y reglamento a fin de determinar si el
segundo se ha excedido o no en su función de desarrollo -que no de
modificación- de lo dispuesto por el legislador.
La respuesta que debemos dar a esa
cuestión es que no hay extralimitación en el desarrollo reglamentario de la ley
a condición de que el precepto reglamentario no se interprete en un sentido que
conduzca a una restricción excesiva de los derechos del ciudadano beneficiario
que no ha sido expresamente querida por el legislador, pues ello iría en contra
del derecho a la salud consagrado por el artículo 43 de la Constitución. Por el
contrario, el precepto reglamentario debe ser interpretado de tal forma que sus
prescripciones solamente tengan un sentido aclaratorio, pero no restrictivo,
del alcance de la norma legal que desarrolla. Y ello es perfectamente posible.
Comenzando por el final, es claro que el añadido consistente en exigir que la
utilización de los servicios privados no constituya "una utilización
desviada o abusiva", no hace sino aclarar la exigencia del legislador -que
el reglamento repite- de que no se pudieron utilizar los servicios públicos
"oportunamente", adverbio que el reglamento añade y que no restringe
sino que amplía la posibilidad del recurso a la sanidad privada: no es preciso
que los servicios públicos no dispongan en absoluto de los medios necesarios
para hacer frente a la asistencia sanitaria que necesita el paciente sino que
basta con que no se disponga de esos medios a su debido tiempo, lo que,
obviamente, nos remite a la consideración de las llamadas "listas de
espera" y de las implicaciones que las mismas pueden tener sobre toda esta
cuestión. Y, en segundo lugar, el hecho de que el reglamento no hable solamente
de "riesgo vital" sino que, tras repetir esa misma expresión legal,
utilice también la fórmula "urgente e inmediata y de carácter vital"
tampoco puede interpretarse como una exigencia de nuevos requisitos
autorizadores del recurso a la sanidad privada más rigurosos que el querido por
el legislador - riesgo vital- sino al contrario: el riesgo vital puede
entenderse como un peligro inminente de muerte que no necesariamente concurre
en los casos en que la intervención debe ser inmediata y urgente, lo que
significa -una vez más- que puede ser incompatible con la inclusión del
paciente en la correspondiente lista de espera pero no necesariamente que tenga
que ser intervenido ipso facto.
La cuestión fue abordada ya en dos
sentencias de esta Sala Cuarta del TS de fecha 14/10/2003 (RCUD 43/2002) y STS
de 17/12/2003 (RCUD 63/2003). Es cierto que estas sentencias, dictadas en un
momento en que estaba ya vigente la Ley 16/2003, de 28 de mayo, contemplan sin
embargo hechos anteriores a dicha ley. Pero, habida cuenta de la sustancial
similitud de los textos legales y reglamentarios que se han ido sucediendo en
la materia -y que ya hemos analizado con anterioridad- su doctrina es
perfectamente aplicable en la actualidad. Y así, aunque la sentencia del TS de
14/10/2003 parte de que el reglamento -a la sazón el RD 63/1995- exige cuatro
requisitos, el análisis que a continuación se hace de los mismos va en el
sentido que antes hemos postulado: se refunden en dos parejas que, en
definitiva, no hacen sino aclarar los dos requisitos exigidos por el
legislador. En primer lugar, el Fundamento de Derecho Segundo afirma lo
siguiente: "Hemos de valorar si esa urgencia era o no "vital".
Término que en el Diccionario de la Real Academia tiene dos acepciones:
"perteneciente o relativo a la vida", y "de suma importancia o
trascendencia". Obviamente que el problema hermenéutico consiste en
precisar si la urgencia vital se refiere únicamente al peligro de muerte
inminente o si debe también incluirse la pérdida de funcionalidad de órganos de
suma importancia para el desenvolvimiento de la persona. Si el autor de la
norma reglamentaria hubiera querido restringir los supuestos a los riesgos de
pérdida de la vida, así lo hubiera expresado en términos tales como
"peligro inminente de muerte", pero no se hizo así. Se acudió a una
expresión de mucho más amplio contenido, "urgencia vital", que hemos
de interpretar conforme a la segunda de las acepciones del término, referida a
la suma importancia o trascendencia”. Y a continuación, refiriéndose al uso de
esas variadas expresiones en la ley y el reglamento, concluye:
"Expresiones que no circunscriben la urgencia vital, en todo caso, a un
peligro de riesgo para la vida. En el estado actual de la protección social en
materia sanitaria, derivado del mandato constitucional del derecho de
protección a la salud (art. 43.1 CE) no permite una interpretación mezquina del
precepto que nos ocupa. Por tanto, estimamos que concurría una urgencia vital
ante el riesgo de pérdida de la visión”. En segundo lugar, en relación a la
imposibilidad de utilización de los servicios públicos ya a la no utilización
abusiva de la posibilidad abierta por el legislador del recurso a la sanidad
privada, también hace un tratamiento conjunto cuando afirma: "Que no hubo
posibilidad de usar los servicios de la sanidad pública es en este supuesto
evidente. El tratamiento único posible para la afección de la paciente no fue
instaurado en el Servicio Vasco de Salud hasta unos meses después, siendo así
que sus propios facultativos lo estimaban necesario. Así lo evidencia la
remisión de la beneficiaria a la medicina privada y la instauración posterior
del tratamiento. / Finalmente, parece patente en este supuesto que no se hizo
una utilización desviada o abusiva de la excepción. El conjunto de las
circunstancias concurrentes más arriba expuestas así lo evidencia”. Y es que no
cabe otra interpretación: si se demuestra la imposibilidad de utilización de
los medios públicos es del todo evidente que no se ha hecho una utilización
desviada o abusiva de los medios privados.
Este tratamiento jurisprudencial del
problema se confirma en la segunda sentencia citada del Supremo, la STS de
19/12/2003. En ella ya no se habla de cuatro requisitos reglamentarios sino de
tres, pues los dos primeros aparecen ya refundidos. Y, como acabamos de ver, es
claro que los dos últimos son en realidad un único requisito. Así, se afirma en
el FD Segundo de dicha sentencia: "Con arreglo a la norma reglamentaria,
son requisitos para la procedencia del reintegro: a) que se trate de una
asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, b) que el
beneficiario haya intentado la dispensación por el Sistema Nacional de la Salud
y no haya podido utilizar oportunamente los servicios del sistema público y c)
que la actuación no constituya una utilización abusiva o desviada de la
excepción".
3.- En el supuesto que describen los
HHPP de la resolución de instancia, consideramos que se si concurren los
requisitos a los que hace referencia la jurisprudencia por cuanto procederemos
a exponer.
Del prolijo relato fáctico de la
resolución de instancia, en especial de la contestación que se remite por parte
de la Gerente del Hospital de Guadalajara a la madre de la menor en fecha
17-7-2.019 y del Informe emitido por la Psicóloga del mismo Hospital se
constata con claridad el fracaso del tratamiento que estaba recibiendo la
paciente, así como la imposibilidad de proporcionarle el tratamiento necesario
por parte del SESCAM, ya que el mismo carecía de una unidad específica que lo
proporcionase, porque no existía convenio con la Comunidad de Madrid para que
le fuera proporcionado en el Hospital del HOSPITAL003 de Madrid, y porque no se
consideraba idóneo el tratamiento que podría ser proporcionado en el Hospital
de Ciudad Real, lo cual evidencia que la menor requería una asistencia
sanitaria distinta de la que podría ser proporcionada por el SPS.
4.- La urgencia y el carácter vital del
tratamiento recibido aparecen constatados, contrariamente a lo indicado por el
recurrente en los informes que sobre la pertinencia del reintegro de los gastos
efectúa el subdirector médico de la gerencia de coordinación e Inspección de la
Gerencia de atención integrada de Guadalajara.
5.- Por otro lado, no puede hablarse de
un apartamiento voluntario de la SPS, ni aún después de que la menor pase de
estar en régimen de Hospital de día a régimen de internamiento de 24 horas, por
cuanto que en ningún momento se le ofreció la posibilidad de ser tratada de
esta forma en el Hospital de Ciudad Real.
6.- Además debemos destacar el carácter
vital del tratamiento, pues el desarrollo del DIRECCION015 y psíquico padecido
por la menor estaban poniendo en evidente riesgo su vida, habiendo llegado a
manifestar ideas suicidas y autolíticas, constatándose una evidente pérdida de
peso.
7.- Por estas razones, desestimaremos
este primer motivo del recurso.
C.2º) Segundo motivo del recurso de suplicación
de la administración.
1.- En el segundo de los motivos se
denuncia infracción del art. 9 de la orden de 11 de agosto de 1953, conjunta de
ambos departamentos, por la que se aprueban los estatutos de la mutualidad del
seguro escolar; y la circular 4/2004 de la dirección general del INSS, de 23 de
junio, sobre seguro escolar , que la desarrolla, se viene a señalar que los
gastos estarían limitados por las cuantías máximas previstas en la referida
circular y que por lo tanto de accederse a la petición de los actores, debería
limitarse a las cuantías previstas en la Circular para las estancias
hospitalarias y no hospitalarias.
2.- Si bien es cierto que la menor
estaba asegurada en el Seguro Escolar, la condición en la que reclama es la
persona inscrita en la tarjeta sanitaria de su madre, y en orden a la fijación
del importe de asistencia sanitaria, el art. 42 de la LGSS no establece límite
alguno de cuantía, por lo tanto, el motivo debe rechazarse.
C.3º) Tercer motivo del recurso de suplicación
de la administración.
1.- Finalmente en el tercero de los
motivos se denuncia infracción del artículo 2 de la Orden 136/2018, de 5 de
septiembre, de la Consejería de sanidad, por la que se regula el procedimiento
de reintegro de gastos de asistencia sanitaria en el ámbito del Sescam,
aduciendo que para que proceda el reintegro el referido precepto señala que
"los distintos supuestos de reintegros de gastos sanitarios a favor de
pacientes con tarjeta sanitaria individual en vigor del Servicio de Salud de
Castilla-La Mancha (Sescam)", y que el primer ingreso se produce cuando
la menor tiene autorizado el desplazamiento a la Comunidad de Madrid, por lo
que deberá ser el Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) el que asuma los gastos
médicos.
2.- El motivo no puede ser acogido, toda
vez, que el SERMAS no ha sido traido a la presente litis, y para sostener dicho
motivo de defensa, debería haberse al menos alegado la existencia de una falta
de litisconsorcio pasivo por parte de quién hoy recurre.
3.- Pero es que, además, como hace
referencia la resolución recurrida la menor no fue tratada por la Sanidad
Pública Madrileña, y el desplazamiento autorizado lo fue solo por cinco días,
obedeciendo la necesidad de los gastos de asistencia sanitaria que se reclaman
a una situación que se desarrolla en el marco de la asistencia que estaba
siendo prestado, porque le correspondía, al SESCAM, lo que hace que este motivo
deba correr la misma suerte desestimatoria que los anteriores.
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